KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI MUARADUA

KEC. MUARADUA KAB. OKU SELATAN
Jln. Pasar lama Telp / Fax (0735) 590 744 Muaradua 32171 OKU Selatan

SURAT PERNYATAAN MASIH MELAKSANAKN TUGAS

MTS.06.22/KP.07.6/ /2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. MARDIAH

NIP : 19650702199932001
Pangkat/ golongan : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala MTs Negeri Muaradua OKU Selatan

Menerangkan bahwa yang tersebut dibawah ini :

Nama : SYAFRUDIN, S.Pd.I.

NIP :-
Pangkat/ golongan :-
Jabatan : Guru tidak tetap pada MTs Negeri Muaradua Kab. OKU Selatan

Berdasarkan Keputusan Direktoral Pajak Pendidikan Agama Islam Nomor : DJ.I/668/2009

tanggal 04 November 2009 tentang penetapan Guru/ Dosen/ Profesor penerima Tunjangan
Profesi/ Tunjangan Khusus/ Tunjangan Kehormatan. Terhitung mulai tanggal 02 Januari
2013 telah nyata melaksanakn tugas sebagai Guru Tidak Tetap pada MTs Negeri Muaradua
Kab. OKU Selatan dan diberi tunjangan sebesar Rp. 1.500.000,- (Satu juta lima ratus ribu
rupiah) setiap bulannya.

Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah jabatan/
Pegawai Negeri Sipil. Apabila dikemudian hari surat ini ternyata tidak benar, yang
mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Muaradua, September 2013

Mengetahui,
Pengawas Kanmenag OKU Selatan Kepala Madrasah,

Drs. ELVIDA TAVIANA Dra. MARDIAH

Nip. 19650712199032001 Nip. 19650702199932001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI MUARADUA
KEC. MUARADUA KAB. OKU SELATAN
Jln. Pasar lama Telp / Fax (0735) 590 744 Muaradua 32171 OKU Selatan

SURAT PERNYATAAN MASIH MELAKSANAKN TUGAS

MTS.06.22/KP.07.6/ /2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. MARDIAH

NIP : 19650702199932001
Pangkat/ golongan : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala MTs Negeri Muaradua OKU Selatan

Menerangkan bahwa yang tersebut dibawah ini :

Nama : SYAFRUDIN, S.Pd.I.

NIP :-
Pangkat/ golongan :-
Jabatan : Guru tidak tetap pada MTs Negeri Muaradua Kab. OKU Selatan

Berdasarkan Keputusan Direktoral Pajak Pendidikan Agama Islam Nomor : DJ.I/668/2009

tanggal 04 November 2009 tentang penetapan Guru/ Dosen/ Profesor penerima Tunjangan
Profesi/ Tunjangan Khusus/ Tunjangan Kehormatan. Terhitung mulai tanggal 02 Januari
2013 telah nyata melaksanakn tugas sebagai Guru Tidak Tetap pada MTs Negeri Muaradua
Kab. OKU Selatan dan diberi tunjangan sebesar Rp. 1.500.000,- (Satu juta lima ratus ribu
rupiah) setiap bulannya.

Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah jabatan/
Pegawai Negeri Sipil. Apabila dikemudian hari surat ini ternyata tidak benar, yang
mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Muaradua, September 2013

Kepala Madrasah,

Dra. MARDIAH
Nip. 19650702199932001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI MUARADUA
KEC. MUARADUA KAB. OKU SELATAN
Jln. Pasar lama Telp / Fax (0735) 590 744 Muaradua 32171 OKU Selatan

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

MTS.06.22/KP.0.0.2/ /2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. MARDIAH

NIP : 19650702199932001
Pangkat/ golongan : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala MTs Negeri Muaradua OKU Selatan

Menerangkan bahwa yang tersebut dibawah ini :

Nama : SYAFRUDIN, S.Pd.I.

NIP :-
Pangkat/ golongan :-
Jabatan : Guru tidak tetap pada MTs Negeri Muaradua Kab. OKU Selatan

Pada tanggal 02 Januari 2013 telah menduduki jabatan sebagai Guru Tidak Tetap pada MTs
Negeri Muaradua Kab. OKU Selatan. Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Madrasah
Tsanawiyah Negeri 1 Muaradua Kec. Muaradua Kab. OKU Selatan Nomor :
MTS.06.22/KP.07.6/140/2013 tanggal 02 Januari 2013 masih menduduki jabatan tersebut
sampai dengan sekarang.

Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah jabatan/
Pegawai Negeri Sipil. Apabila dikemudian hari surat ini ternyata tidak benar, yang
mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Muaradua, September 2013

Kepala Madrasah,

Dra. MARDIAH
Nip. 19650702199932001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI MUARADUA
KEC. MUARADUA KAB. OKU SELATAN
Jln. Pasar lama Telp / Fax (0735) 590 744 Muaradua 32171 OKU Selatan

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

MTS.06.22/KP.07.6/ /2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. MARDIAH

NIP : 19650702199932001
Pangkat/ golongan : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala MTs Negeri Muaradua OKU Selatan

Menerangkan bahwa :

a. Guru MTs Negeri 1 Muaradua atas nama SYAFRUDIN, S.Pd.I./ Nip. – lahir di Karang
Anyar pada tanggal 10 Februari 1966, aktif melaksanakan tugas sebagai Guru
Professional
b. Dalam melaksanakan tugasnya, guru yang namanya tercantum pada huruf (a) diatas
pada tahun pelajaran 2012 / 2013 telah memenuhi Beban Kerja Komulatif Minimal, dan
oleh karena itu berhak menerima tunjangan profesi dari Kementerian Agama sesui
dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi
persyaratan yang diperlukan untuk mengambil Dana Bantuan Tunjangan Profesi Juli sampai
dengan September 2013 yang diberikan oleh Kementerian Agama. Jika keterangan ini
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
Negara tersebut dan atau menerima hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Muaradua, September 2013

Mengetahui,
Pengawas Kanmenag OKU Selatan Kepala Madrasah,

Drs. ELVIDA TAVIANA Dra. MARDIAH

Nip. 19650712199032001 Nip. 19650702199932001
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI MUARADUA
KEC. MUARADUA KAB. OKU SELATAN
Jln. Pasar lama Telp / Fax (0735) 590 744 Muaradua 32171 OKU Selatan

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

MTS.06.22/KP.07.6/ /2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dra. MARDIAH

NIP : 19650702199932001
Pangkat/ golongan : Pembina IV/A
Jabatan : Kepala MTs Negeri Muaradua OKU Selatan

Menerangkan bahwa yang tersebut dibawah ini :

Nama : SYAFRUDIN, S.Pd.I.

NIP :-
Pangkat/ golongan :-
Jabatan : Guru tidak tetap pada MTs Negeri Muaradua Kab. OKU Selatan

Memang benar yang bersangkutan adalah sebagai Guru Bidang Study Al-Qur’an Hadits
pada MTs Negeri Muaradua Kab. OKU Selatan. Dengan jumlah jam 24 jam tatap muka
dengan Bukti Otentiknya adalah Absensi.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk
melengkapi persyaratan yang diperlukan.

Jika surat ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian terhadap negara maka saya
bertanggung jawab untuk mengganti kerugian negara tersebut, dan atau menerima sangsi
hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Muaradua, September 2013

Kepala Madrasah,

Dra. MARDIAH
Nip. 19650702199932001

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SYAFRUDIN, S.Pd.I.

NIP :-
Pangkat/ golongan :-
Jabatan : Guru tidak tetap pada MTs Negeri Muaradua Kab. OKU Selatan
Telepon/ HP : 0815 3257 3648

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Berkas Usul Pencairan Sertifikasi Guru dalam jabatan uang saya kirim ke Kantor
Kementerian Agama Kab. OKU Selatan adalah benar dan valid
2. Apabila berkas yang saya kirim ke Kantor Kementerian Agama Kab. OKU Selatan
tersebut tidak benar maka saya akan bertanggung jawab dan sanggup menerima
sangsi sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
3. Apabila berkas yang saya ajukan tidak benar dan menimbulkan kerugian pada
Negara maka saya bersedia mengembalikan dana tersebut ke kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak
manapun dan dipergunakan sebagai mana mestinya.

Muaradua, September 2013

Yang membuat pernyataan,

SYAFRUDIN, S.Pd.I.
Nip. -