Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR

KARTU TANDA ANGGOTA IKATAN


ADHYAKSA DHARMAKARINI

1 Nomor Induk Anggota *)


2 Nama Lengkap YULI HERAWATI
3 No. Hp O81 352 469 659
4 Tempat Lahir PALEMBANG
5 Tanggal Lahir 05 JULI 1975
6 Status Keanggotaan V Anggota Biasa
Anggota Luar Biasa
Anggota Kehormatan
7 NIP Suami/Isteri 19710113 199003 1 001

8 NRP Suami 39071100

9 Nama Suami SUPARDI, SH

*) DIISI BAGI YANG SUDAH MEMILIKI KTA SEBELUMNYA

Anda mungkin juga menyukai