PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI

Kepala Puskesmas ... (nama Puskesmas) memberikan Penugasan Klinis

kepada:

.........................................(nama tenaga kesehatan)

Untuk memberikan pelayanan kesehatan di Puskesmas ... (nama Puskesmas)

sesuai dengan surat ketetapan kewenangan klinis nomor: ......................
Penugasan klinis ini berlaku sampai dengan tanggal .... atau waktu lain dalam hal terjadi
perubahan kewenangan klinis sesuai dengan keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ...

... (nama kota), ... (tanggal)

Kepala Puskesmas ...

... (nama kepala Puskesmas)

NIP ....................................