Surat Pernyataan Menolak Imunisasi HPV

Sesudah mendapatkan penjelasan mengenai risiko penyakit kanker serviks pada perempuan
usia reproduksi dan Imunisasi HPV melalui kegiatan Bias yang telah terbukti aman dan
bermanfaat untuk mencegah penyakit tersebut dengan ini saya bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Alamat :
Sebagai orang tua/wali dari:
Nama :
TTL :
Kelas :
Sekolah :
Menyatakan keberatan pemberian imunisasi HPV kepada anak saya dengan alasan (lingkari
salah satu):
a. Sudah pernah imunisasi HPV sebelumnya (sertakan Bukti imunisasi)
- Tempat imunisasi :
- Waktu imunisasi :
- Jumlah pemberian : ……. kali
b. Lain – lain (sebutkan) :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan siap menanggung
segala konsekuensi akibat tidak diimunisasi.

Randangan,………..
Orang tua/wali anak

(……………………………)