FORMULIR USULAN INVESTASI

Untuk Promosi, Operasional, Departement (termasuk biaya Seminar)

untuk Anggaran > Rp. 500.000,
Di isi lengkap oleh pemohon, setelah di tanda tangani Atasan dan Direktur, kemudian diserahkan ke Bagian Umum/Pembelian Barang Medis

Tanggal : 13 Januari 2023

Di isi oleh Bagian Umum/Pembelian Barang Medis
Nama : Dian Marchelia, SSt.Ft
Usulan Masuk Tanggal :
Departemen : PT FAM
………………………………………
Diperlukan : SECEPATNYA

Dengan ini kami ajukan permohonan untuk pengadaan barang/jasa sebagai berikut:
Usulan-usulan yang kami miliki
No Nama Barang/Jasa Jumlah
Supplier Ukuran Harga Ket

Form Bukti
Pemberian Informasi/
1 Edukasi Rawat Jalan 1 Rim
Form/PHG/MSD-
066/Rev00

Di isi oleh Bagian Umum/Pembelian Barang Medis (Angka yang tertulis di form ini adalah harga supplier terendah)
Dengan melampirkan penawaran harga minimal 2 supplier
Khusus untuk Promosi, Seminar dan sejenisnya dengan melampirkan proposal dan perkiraan biaya dengan lengkap
No Biaya/Harga yang disetujui Supplier yang dipilih Contact Person No. Telpon

Diajukan Oleh Menyetujui Menyetujui Menyetujui, Menyetujui

Atasan Keuangan Atasan Direktur Coorporate
(untuk biaya > Rp. 5 juta)

(Dian Marchelia, SSt.Ft) (dr. Sarah Cinthya M) (Bpk. Dharu Indro Wibowo, SE) (dr. Hanny Merliana, MARS) ( )

Di isi setelah selesai Pembelian/Acara dilaksanakan

Realisasi biaya untuk permohonan ini adalah: Rp……………………………….

Mengurangi budget dari Departement ybs Ya Budget yang masih tersedia

Tidak

Sisa budget untuk tahun ini yang masih dapat dipergunakan Rp………………………………………

Catatan: Semua realisasi dari usulan ini harus di lampirkn bon bukti pembayaran dengan lengkap
Apabila hilang/tanpa bon, harus dibuat slip bon hilang