Nama : Halmia
Alamat : RT. 16 Desa Tabur Lestari, Kec. Sei Menggaris, Kab. Nunukan
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki sebidang tanah Blok 5 (Kawasan PT.
Nunukan Jaya Lestari) yang terletak di:
Kelurahan/Desa : Tabur Lestari, Blok 5 (Sekitar Kawasan PT. Nunukan Jaya Lestari)
Kabupaten/Kota : Nunukan
Seluas : 4000 m2
Bidang tanah tersebut saya peroleh dan saya usahakan hingga saat ini saya kuasai dan saya
usahakan dengan baik secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan hutang dan
tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak manapun juga.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah. Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut oleh pihak berwenang.
2. ( )
HALMIA