ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

Pria Meninggal di Ruang MRI

LANGKAH 1 & 2
IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : Pria di India meninggal di ruang MRI

KRONOLOGI :
Rajesh Maru, 32, mengunjungi kerabatnya di sebuah rumah sakit di Mumbai,
India. Salah satu petugas meminta tolong untuk membawa tabung gas logam ke
ruangan MRI setelah mesin MRI dimatikan. Setelah masuk ke ruangan MRI, tabung
gas yang dibawa Maru tersedot mesin magnet yang ternyata masih berfungsi. Maru
meninggal setelah menghirup oksigen cair dari tabung yang rusak akibat tertarik
mesin magnet di MRI tersebut.

TIM :
KETUA : I Putu Rahyuda Ferdinan Hanan Gumarta
ANGGOTA :
1. Andre S.,ST
2. Ardhy S.,ST
3. Riki IPSRS
4. dr. Krisna.
5. Ners. Dimas S.kep
6. Leoni A.Md.kep
7. Tole (Direktur)
Apakah semua area terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan YA TIDAK

yang berbeda sudah diwakili dalam Tim tersebut ?

NOTULEN :
TANGGAL DIMULAI : 15 Mei 2021
TANGGAL DILENGKAPI…………..

LANGKAH 3
KUMPULKAN DATA & INFORMASI

OBSERVASI LANGSUNG :-
DOKUMENTASI :
1. Laporan kronologis
2. SDM
3. SOP
4. Kebijakan
 INTERVIEW :
1. Petugas MRI jaga
2. Kepala ruang MRI
3. Keluarga/pasien
4. Teknisi elektromedis

LANGKAH 4

Waktu 13 Mei 2021 13 Mei 2021 13 Mei 2021 Ket.

Kejadian Pukul 12.00 Pukul 12.10 Pukul 12.45
Kejadian Maru memasuki Petugas meminta Maru memasuki
ruangan MRI tolong ruangan MRI
mengambil gas membawa tabung
oksigen gas oksigen dan
langsung tertarik
oleh mesin MRI
Informasi Petugas diduga
Tambahan lupa mematikan
mesin MRI
Good practice

Masalah 1. Maru
Pelayanan meninggal
akibat
menghirup
oksigen cair
pada tabung
yang rusak
2. Kurangnya
kefokusan
petugas yang
bisa
membahayakan
orang lain

LANGKAH 5
FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

MASALAH INSTRUMENT/TOOLS

1. Maru meninggal pada ruang 5W

MRI
2. Kurangnya ketelitian petugas 5W
MRI
 LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI
FORM TEKNIK (5) MENGAPA
MASALAH 1
Maru meninggal di dalam ruang MRI
Mengapa, Maru meninggal Menghirup oksigen cair pada ruang
MRI

Mengapa, Maru membawa tabung Karena petugas meminta tolong Maru

oksigen ke dalam ruang MRI untuk membawa tabung oksigen
Mengapa, mesin MRI belum mati total Kesalahan pada petugas tidak
memastikan mesin MRI apakah sudah
mati total atau belum

Mengapa, petugas MRI meminta tolong Karena kurangnya petugas pada ruang
kepada maru untuk mengambil tabung MRI
oksigen
Mengapa, tabung oksigen bisa rusak Karena mesin MRI masih hidup, tabung
oksigen tersebut ada unsur logamnya
 maka dari itu tabung ditarik oleh mesin
MRI yang menyebabkan tabung tersebut
rusak

Masalah 2
Kurangnya ketelitian pada petugas
ruang MRI
Mengapa, petugas MRI membawa Karena ada pasien yang membutuhkan
tabung oksigen ke dalam ruang MRI oksigen

Mengapa, petugas tidak mematikan Karena human eror

mesin MRI setelah digunakan
Mengapa, petugas menggunakan orang Karena kurangnya pelatihan kepada
diluar tenaga kesehatan untuk petugas tentang SOP yang berlaku
melakukan pekerjaan yang seharusanya
dilakukan oleh petugas
Mengapa, petugas mengijinkan orang Karena kurangnya pelatihan kepada
yang tidak berkepentingan masuk ke petugas tentang SOP yang berlaku
dalam ruang MRI
Mengapa, petugas tidak mengetahui Karena kurangnya pelatihan kepada
dampak bila ada benda logam masuk ke petugas tentang SOP yang berlaku
dalam ruang MRI

Pria
meningg
al di
ruang
MRI
 LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN
Akar Tindakan Tingkat Penanggun Waktu Sumber Bukti Paraf
masalah rekomendasi g jawab daya yang penyelesaian
dibutuhka
n
 Maru melakukan IPSRS, Direktur - Tim Bukti foto
meninggal penelusuran Teknisi Rumah Sakit observasi setelah
didalam mengapa Elektromedis kejadian,
ruangan kecelakaan kesaksian
MRI tersebut bisa petugas yang -
terjadi tengah
berjaga pada
saat itu

Kurangnya Melakukan Teknisi Direktur Tim pelatih Sertifikat

ketelitian pelatihan elektromedis, Rumah Sakit yang sudah pelatihan
petugas kepada manajemen terverifikasi untuk peserta
MRI petugas agar logistik dan nara
lebih sumber
berkompete
n

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA UNTUK BANDS RESIKO

BIRU / HIJAU
Penyebab langsung insiden : kurangnya ketelitian petugas MRI
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden : petugas yang tidak menjalankan SOP yang berlaku

Rekomendasi : Penanggung jawab : Tanggal :

Pelatihan untuk petugas Kepala IPSRS 17 september 2021

Manager/Kepala Bagian/Kepala Unit

Nama : Tanggal mulai investigasi :

Tanda tangan : Tanggal selesai investigasi :

Manajemen resiko : Investigasi lengkap : YA/TIDAK Tanggal :

Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK Tanggal :

Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah