Nama :
Komunitas :
Saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul akibat tidak dipenuhinya
segala syarat dan kurangnya partisipasi komunitas yang saya wakilkan dalam
pelaksanaan kerja sama ini.
Surat persetujuan ini ditandatangani dalam kondisi sadar dan tanpa paksaan.
Koordinator Komunitas
(..................................)