SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda dibawah ini

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Alamat :
No. Hp :

Dengan ini menyatakan bahwa,

Meminta maaf yang sebesar - besarnya kepada seluruh orang yang dirugikan oleh saya,

khususnya Komunitas Esport NTB dan pihak – pihak terkait. Oleh karena itu, saya siap

bertanggung jawab dengan membayar dan mengembalikan seluruh dana (uang) dengan

total Rp…………………. kepada pihak – pihak yang dirugikan. Dengan batas waktu ….. hari

setelah Surat Pernyataan ini ditanda tangani.

Apabila saya melanggar hal – hal yang telah disepakati dalam Surat Pernyataan ini, maka

saya siap di sanksi moral, serta dituntut dengan ketentuan peraturan perundang – undangan

yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari

pihak manapun. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

…. Desember 2022

(Ttd dan Materai)

(……………………..)