SURAT PERNYATAAN KOMITMEN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat, Tanggal lahir :

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan*

No. KTP :

No. Handphone :

Alamat :

Dengan ini saya berkomitmen untuk:

1. Mengikuti seluruh sesi pelatihan FIM 23 dan mengerjakan tugas yang diberikan
secara tuntas; dan
2. Bersedia untuk berkontribusi aktif di regional FIM (tingkat Kota/Kabupaten) yang
menjadi domisili saya saat ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan penuh

kesadaran serta tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

………………, ………………….. 2021

(materai 10000)

( …………………. )

*coret yang tidak perlu