SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap dan alias : …………………………….

Bin/Binti : …………………………….
Nomor Induk Kependudukan : …………………………….
Tempat dan tanggal lahir : …………………………….
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : …………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguh hati, bahwa hingga dibuatnya surat pernyataan ini
saya masih single / belum pernah menikah dengan siapapun dan dimanapun, sehingga status saya
sekarang masih PERAWAN

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar/palsu, maka saya siap
menanggung segala akibatnya dan resikonya sendiri tanpa melibatkan orang lain dan atau
dinas/instansi manapun, dan siap untuk dituntut di muka sidang pengadilan sesuai dengan hukum
yang berlaku.

Dukuh, 05 Agustus 2021

Materai 6000

…………………………….

Saksi-saksi :

1. SAEPULLAH ( )

2.SUKMI ( )

Mengatahui,
Plt. Kepala Desa Dukuh

___________________________
NRPD: 0604 8 19770117 01