SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bersedia mengikuti Pendidikan dan Latihan Pertama (DIKLATAMA)

mulai awal hingga akhir.
2. Aktif dalam serangkaian kegiatan Pendidikan dan Latihan Pertama
(DIKLATAMA).
3. Menjaga nama baik organisasi baik didalam maupun diluar daerah.
4. Bersedia menerima konsekuensi jika melakukan pelanggaran atau
penyimpangan selama kegiatan.
5. Mengikuti peraturan yang ada selama kegiatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh- sungguh dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.

Blitar……………………2023
Peserta.

(.………………………………)