PENCABUTAN GIGI TETAP

No. Dokumen :
445/UKP/SPO/PG/01/

SPO No. Revisi

2017/21

: 00

Tanggal Terbit : 23 Januari 2017

Halaman : 1/4

BLUD PUSKESMAS ERMAYANTI, SKM

BUNUT NIP. 19721102 199203 2 004

1. Pengertian Pencabutan gigi tetap adalah suatu proses pengeluaran gigi tetap dari tulang
alveolus, apabila pendukung gigi sudah tidak ada dan gigi dianggap sudah
tidak layak untuk dipertahankan

2. Tujuan Menurunkan angka kesakitan dan mengembalikan fungsi pengunyahan

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No...../..... Tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi 1. Kemenkes RI No. HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang panduan
praktek klinik bagi dokter gigi.
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas.
5. Prosedur 1. Alat
1.1. Tensi meter
1.2. Stetoskop
1.3. Timbangan Berat Badan
1.4. Jam Dinding
1.5. Alat tulis kantor
1.6. Dental unit lengkap
1.7. Alat diagnostik standar : kaca mulut, sonde, ekskavator, pinset
1.8. Tang Cabut Gigi Susu (Sesuai Indikasi Gigi yang akan dicabut)
1.9. Alat Suntik : Intraligament injection (Citoject) / disposible
syringe
1.10. Jarum septoject
1.11. Alat set pencabutan gigi dewasa
1.12. Bein lurus dan bein benkok
1.13. Cryer kanan dan kiri
2. Bahan
2.1 Masker dan Sarung tangan
2.2 Tampon steril
 2.3 Bahan anastesi lokal : Lidocaine HCL 2%
2.4 Iodine Povidene 10%
2.5 Bahan antiseptif / desinfektan
6. Langkah- 1. Persiapan Operator
langkah 1.1 Perawat gigi memanggil pasien masuk ke dalam Poli Gigi
1.2 Perawat gigi melakukan identifikasi pasien dengan menanyakan
nama pasien
1.3 Perawat gigi mengukur berat badan pasien
1.4 Perawat gigi mengukur tinggi badan pasien
1.5 Perawat mengukur tekanan darah untuk pasien usia ≥ 17 tahun
1.6 Perawat mengukur denyut nadi untuk pasien usia ≤ 17 tahun
1.7 perawat gigi mempersiapkan alat dan bahan yang akan
digunakan
1.8 Dokter gigi / perawat gigi memakai pakaian APD
1.9 Dokter gigi / perawat gigi memakai masker
1.10 Dokter gigi / perawat gigi mencuci tangan dengan sabun,
dibawah air mengalir
1.11 Dokter gigi mengeringkan tangan dengan tissu bersih
1.12 Dokter gigi / perawat gigi memakai sarung tangan

2. Pelaksanaan :
2.1 Perawat gigi memanggil pasien dan mempersilakan duduk di
dental chair
2.2 Pasien melakukan kumur-kumur sebelum diperiksa
2.3 Dokter gigi melakukan anamnesa mengenai penyakit pasien
2.4 Dokter gigi melakukan pemeriksaan klinis
2.5 Dokter gigi menentukan diagnosa
2.6 Dokter gigi menentukan rencana perawatan
2.7 Dokter gigi memberikan surat rujukan untuk pemeriksaan gula
darah sewaktu kepada pasien apabila dari hasil anamnesa
menunjukan bahwa adanya penyakit sisemik seperti diabetes
melitus (bila diperlukan)
2.8 Dokter gigi menjelaskan kepada pasien/orang tua pasien terapi
yang akan dilakukan
2.9 Pasien menandatangani formulir Persetujuan Tindakan Medik
apabila pasien sudah mengerti dan setuju dengan perawatan
yang akan dilakukan dokter gigi
2.10 Perawat gigi mempersiapkan alat dan bahan anestesi yang
diperlukan
2.11 Dokter gigi melakukan tindakan anestesi
 2.11.1 Dokter gigi mengatur posisi penyuntikan
2.11.2 Dokter gigi megolFes povidone iodine pada bagian yang
akan disuntik
2.11.3 Dokter gigi melakukan penyuntikan sesuai dengan gigi
yang akan dicabut
2.11.4 Dokter gigi mengatur posisi untuk pencabutan gigi
depan dan belakang atas penyuntikan secara infiltrasi
dan untuk gigi bawah ditambah dengan block anastesi
dengan menggunakan disposable syringe
2.11.5 Jika menggunakan intraligament anastesi dilakukan
intraseptal (diantara gigi dan jaringan periodontal), hati
– hati pada psien dengan penyakit Hipertensi, Jantung,
Diabetes Militus.
2.11.6 Dokter gigi melakukakan pengecekan dengan sonde,
untuk mengetahui apakah anastesi sudah berjalanDokter
gigi memisahkan jaringan periodontal dengan bein, jika
diperlukan
2.11.7 Perawat gigi mengambil tang sesuai gigi yang akan
dicabut
2.11.8 Posisi dokter gigi disesuaikan dengan gigi yang akan
dicabut
2.11.9 Dokter gigi menjepit gigi dengan tang sedalam mungkin
kemudian lakukan gerakan rotasi dan luksasi sampai
gigi keluar dari soketnya
2.11.10 Dokter gigi melakukan pembersihan luka bekas
pencabutan dari serpihan gigi atau tulang – tulang yang
tajam bila ada sambil menekan kedua bagian soket gigi
agar menutup kebali dan tutup dengan tampon yang
telah diberikan betadine
2.12 Dokter gigi melakukan tindakan pencabutan gigi
2.13 Dokter gigi/perawat gigi memberikan instruksi pasca tindakan
2.14 Dokter gigi menulis dan memberikan resep obat
2.15 Dokter Gigi/Perawat Gigi memberikan penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut, dan memberikan saran kepada pasien untuk
melakukan pemeriksaan gigi berkala 6 bulan sekali
2.16 Dokter gigi/Perawat Gigi melakukan dokumentasi semua hasil
pemeriksaan dan tindakan gigi ke dalam buku register pasien
dan menginput kedalam tablet pintar
2.17 Perawat Gigi merapikan alat dan bahan yang telah digunakan
2.18 Dokter gigi mencuci tangan dengan sabun dan dibilas dibawah
 air mengalir
2.19 Dokter gigi mengeringkan tangan dengan tissue bersih
2.20 Pasien menyelesaikan administrasi pembayaran
2.21 Bila prosedur tindakan pencabutan gigi dengan penyulit rujuk ke
Rumah Sakit
7. Bagan Alir

8. Hal-hal yang Pendarahan, Infeksi, perforasi sinus, fraktur gigi/akar gigi/ rahang, laserasi
perlu jaringan lunak sekitar gigi, alveolagia, luksasi Temporo Mandibular Joint
diperhatikan (TMJ)
9. Unit terkait 1. Farmasi
2. Laboratorium
10. Dokumen 1. Rekam medis
Terkait 2. Catatan tindakan
3. Inform concent
11. Rekaman
historis
perubahan

No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai

diberlakukan
1
2
 PENCABUTAN GIGI TETAP

No. Dokumen :
445/UKP/SPO/PG/01/
DAFTAR 2017/21
TILIK
No. Revisi : 00

Tanggal Terbit : 23 Januari 2017

Halaman : 1/3

BLUD PUSKESMAS ERMAYANTI, SKM

BUNUT NIP. 19721102 199203 2 004

Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku
No
1. Apakah Petugas memanggil pasien?

2. Apakah Petugas mencocokan identitas pasien dengan rekam

medik?

3. Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk di dental

chair?

4. Apakah Petugas melakukan anamnesa?

5. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan sesuai keluhan pasien?

6. Apakah Dokter menegakan diagnosa berdasarkan hasil

anamnesa dan pemeriksaan?

7. Apakah Dokter menentukan rencana tindakan?

8. Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk menandatangani

informconsent?

9. Apakah Dokter mengenakan alat pelindung diri?

10. Apakah Dokter menentukan perencanaan tindakan anestesi blok?

11. Apakah Perawat gigi menyedot cairan anestesi?

12. Apakah Perawat gigi mengaspirasi dan mengeluarkan

anestetikum 0.5 cc?

13. Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk

membuka mulut?

14. Apakah Petugas mengulas Muccobucal fold dengan desinfektan

povidone iodide 2%?

CR :………………%.

Bunut,……………………
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)
 Nomor : 445/UKP/SPO/PG/01/
2017/21

Revisi Ke : 00
Berlaku Tgl : 23 Januari 2017

SPO
PENCABUTAN GIGI TETAP

Penanggung Jawab
Disiapkan Diperiksa Disahkan
Ketua Pokja UKP Ketua Akreditasi Kepala Puskesmas

dr. Desmiati Erni, SKM Ermayanti, SKM

NIP. 198012222014082001 NIP. 197803012003122004 NIP. 197211021992032004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN

BLUD PUSKESMAS BUNUT
Alamat : Jl. Lintas Bono, Kecamatan Bunut – No. Hp. 082383397267
Email : puskesmasbunutceria@gmail.com Kode Pos : 28383