YAYASAN MIKLUHO MAKLAY PAPUA (YMP)

PUSAT PAPUA INOVASI (PPI)

Jl.kampwolker Rt.004/RW.001 Kelurahan Yabansai
distrik Heram Kota Jayapura-Papua.Telp.+6281294418677

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA PPI TAHUN 2022

1. INDENTITAS DIRI

a) Nama Lengkapa Netius tabuni

b) Umur :21
c) Alamat :p2
d) Nomor telp :085298848761
e) Alamat email :
f) Kategori : SD/SMP/SMU & UMUM
g) Nama orang tua :Jas tabuni
h) Alamat orang tua :nanim
i) Nomor telp :081222981547

2. JENIS BELAJAR (BHS.RUSIA MATEMATIKA, FISIKA & KIMIA)

1. Bhs RUSIA ……………………

2. ……………………
3. ……………………

Pilihan bisa lebih dari satu contoh:

( MATEMATIKA SD,Fisika SMP/SMA, BAHASA UMUM)

……………………,…………2022

ttd

……………………………………
Penting!...

Formulir di kembalikan melalui nomor telepon yang tertera di brosur .