PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KRAGAN II
Jl. Plawangan No 99 Kragan Rembang
Telp/Fax (0356) 412673 Kode Pos 59273

LAPORAN PERBAIKAN MUTU BERKESINAMBUNGAN

KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

I. PENDAHULUAN

Kebersihan tangan merupakan salah satu elemen penting

dari PPI. Infeksi sebagian besar dapat dicegah melalui
kebersihan tangan dengan cara yang benar dan dengan waktu
yang tepat(WHO,2019).
Infeksi di Fasilitas Kesehatan : Rumah Sakit , UPT
Puskesmas Kragan II atau Healthcare Associated Infection (HAIs)
adalah infeksi yang terjadi pada pasien selama perawatan di UPT
Puskesmas Kragan II atau fasilitas kesehatan lain, yang tidak
ditemukan dan tidak dalam masa inkubasi saat pasien masuk UPT
Puskesmas Kragan II.
Infeksi di Fasilitas kesehatan tingkat pertama merupakan
masalah penting yang jarang sekali terpantau dan dapat
meningkat kejadiannya karena tidak diketahui datanya di
Puskesmas. Dampak yang ditimbulkan meningkatkan lama masa
rawat, angka kematian, biaya perawatan dan pengobatan
membebani UPT Puskesmas Kragan II maupun pasien.
Pencegahan dan pengendalian Infeksi di Puskesmas merupakan
suatu upaya penting dalam meningkatkan mutu pelayanan di
Puskesmas. Hal ini dapat dicapai dengan keterlibatan secara aktif
semua personil Puskesmas Kragan II, mulai dari petugas
1
 kebersihan sampai dengan dokter dan mulai dari pekarya sampai
dengan Kepala Puskesmas. Kegiatan tersebut dilakukan secara
baik dan benar di semua sarana Puskesmas : peralatan medis dan
non medis, ruang perawatan dan prosedur serta lingkungan.

Enam indikator nasional mutu di Puskesmas yaitu :

kepatuhan kebersihan tangan, kepatuhan penggunaan APD,
ketepatan identifikasi pasien, keberhasilan pengobatan pasien TB
semua kasus sensitive obat, ibu hamil yang mendapatkan
pelayanan ANC sesuai standar, kepuasan pasien.

Hasil audit kepatuhan kebersihan tangan yang merupakan

salah satu indicator PPI kurang dari 40 % petugas yang melakukan
cuci tangan dengan benar dari yang seharusnya dicapai ≥ 85 %
kepatuhan baik.

Sehingga perlu dilakukan rencana perbaikan yang

berkualitas untuk meningkatkan kepatuhan petugas melakukan cuci
tangan dengan benar.

II. ALUR PROSES PELAYANAN, MASALAH DAN PERUMUSAN

TUJUAN
a. Alur proses pelayanan yang diharapakan seharusnya
memenuhi prioritas utama : kepatuhan kebersihan tangan
petugas ≥ 85 % . Bagi semua petugas paramedic dan medis
harus menerapkan 5(lima) momen dan enam langkah cuci
tangan.
b. Masalah dan perumusan tujuan
Masalah yang timbul di Puskesmas Kragan II adalah : Belum
optimalnya penerapan lima momen dan enam langkah cuci
tangan bagi petugas. Dengan melihat hasil audit dan
permasalahan diatas, maka diperlukan perbaikan dengan

2
 tujuan : Meningkatkan kepatuhan petugas dalam kebersihan
cuci tangan ≥ 85 % atau kepatuhan baik.
III. INDIKATOR UNTUK MENILAI KEBERHASILAN PERBAIKAN
Indikator dalam menilai keberhasihan perbaikan adalah :
angka kepatuhan kebersihan tangan petugas ≥ 85%

IV. PERUBAHAN PERUBAHAN YANG PERLU DILAKUKAN

Berdasarkan pengamatan beberapa petugas kesehatan tidak

menerapkan 5 moment dan enam langkah cuci tangan yang
benar dalam melayani pasien. Seringkali petugas Kesehatan
melewatkan cuci tangan sebelum kontak dengan pasien.

. Akar penyebab masalah selanjutnya didiagnosa

menggunakan fishbone diagram. Diagram ini merupakan
merupakan suatu alat untuk mengidentifikasi, mengeksplorasi, dan
menggambarkan secara detail semua penyebab yang berhubungan
dengan suatu permasalahan. Kategori penyebab permasalahan
yang digunakan sebagai start awal meliputi manpower (sumber
daya manusia), material (bahan baku), method (metode), dan
milieu (lingkungan) atau melalu pendekatan lain yang dimantapkan
melalui braistorming bersama rekan kerja di instansi, sehingga
hasilnya dirumuskan sebagai berikut:

3
 Diagram Fishbone

MAN MATERIAL
Kurangnya
kesadaran Belum adanya
tentang 5 (lima) media edukasi
Belum dipahaminya moment dan 6 Tentang Cuci Belum
SOP cuci tangan langkah cuci tangan Optimalnya
dengan baik. tangan Penerapan 5
moment dan
6 langkah cuci
tangan
di Puskesmas
Tempat akses Kragan II
Belum Keterbatasan air cuci tangan air
updatenya dalam kondisi Kabupaten
mengalir yang
SOP Cuci tertentu Rembang
berjauhan
tangan Informasi &
edukasi tentang
cuci tangan
sebatas lisan.
METHOD
MILIEU

4
 Setelah dilakukan analisis penyebab terhadap akar masalah
dengan menggunakan Fishbone, diperoleh penyebab-penyebab
yang perlu diselesaikan, yaitu :
1. Man : Kurangnya kesadaran petugas Kesehatan
tentang 5 moment dan 6 langkah cuci tangan
2. Material : Belum adanya media edukasi dan informasi
tentang 5 moment dan 6 langah cuci tangan
3. Metode : Belum updatenya SOP Cuci tangan
4. Lingkungan : Akses cuci tangan air mengalir yang
berjauhan

Dampak dari ketidakpatuhan kebersihan tangan petugas telah

dianalisis jika tidak diselesaikan dapat menimbulkan Infeksi HAIs
adalah suatu infeksi yang didapatkan saat seseorang berada di dalam
rumah sakit selama minimal 48 jam, 3 hari setelah pulang dari rumah
sakit, ataupun 30 hari setelah operasi. Infeksi HAIs dapat disebabkan
oleh bakteri gram positif, seperti Staphylococcus aureus yang
merupakan penyebab paling dominan¸ hingga bakteri Bacillus gram
negatif, Pseudomonas, Acitenobacter, dan sebagainya. Bakteri yang
menyebabkan infeksi tersebut dapan didapatkan melalui beberapa
reservoir, seperti flora permanen maupun transien pada pasien, flora
yang berasal dari seorang pasien atau petugas kesehatan, dan flora
yang berasal dari lingkungan pelayanan kesehatan itu sendiri,
sehingga baik pasien maupun hospital personel dapat menjadi sumber
transmisi bakteri penyebab infeksi HAIs.

5
V. RENCANA PERBAIKAN (PLAN),

VI. PELAKSANAAN PERBAIKAN(DO)

Berikut Rencana Perbaikan(PLAN) dan Pelaksanaan Perbaikan(DO):
No Rencana Perbaikan(PLAN) Pelaksanaan Perbaikan(DO)
1 Mengevaluasi SOP tentang a. Mereview SOP yang sudah
cuci tangan. ada
b. Konsultasi dengan mentor
mengenai hasil Review SOP
yang sudah dilaukan.
c. Mengevaluasi SOP yang
sudah ada dengan
berkoordinasi dengan tim audit
internal
d. Membuat rancangan revisi
SOP yang baru
e. Meminta persetujuan SOP
yang direvisi pada Kepala
Puskesmas
f. Mensosialisasikan SOP yang
baru pada petugas Kesehatan.
2 Melakukan edukasi tentang a. Melakukan konsultasi dengan
5 moment dan 6 langkah mentor tentang kegiatan
cuci tangan. edukasi.
b. Menyiapkan materi dan
Melakukan koordinasi dengan
Penanggung Jawab Ruangan
dan tenaga kesehatan.
c. Melakukan edukasi kepada
tenaga kesehatan
d. Mengunggah media informasi
digital ke akun puskesmas
Kragan 2.
3 Melaksanakan simulasi 6 a. Melakukan konsultasi dengan
langkah cuci tangan sesuai mentor tentang tata cara
dengan SOP. dalam pelaksanaan simulasi 6
langkah cuci tangan sesuai
dengan SOP.
b. Melakukan koordinasi dengan
Penanggung Jawab Ruangan
dan tenaga kesehatan.
c. Melaksanakan simulasi 6
langkah cuci tangan sesuai
dengan SOP.

6
 4 Mengevaluasi kegiatan a. Menyampaikan hasil kegiatan
evaluasi pada mentor
b. Penyusunan laporan akhir
aktualisasi
c. Berdiskusi, meminta arahan
dan usulan, serta persetujuan
mentor terkait penyusunan
laporan akhir aktualisasi.

VII. HASIL PERBAIKAN DAN PEMBAHASAN(CHECK)

Berikut hasil Perbaikan dan Pembahasan

No HASIL PERBAIKAN PEMBAHASAN (CHECK)
1 a. Mereview SOP yang Mendapatkan materi sebagai
sudah ada referensi dalam rancangan
b. Konsultasi dengan pj pembuatan SOP Cuci tangan yang
Mutu mengenai hasil baru, Mendapatkan masukan dari
Review SOP yang
PJ Mutu, melakukan evaluasi SOP
sudah dilakukan.
c. Mengevaluasi SOP serta meminta persetujuan SOP
yang sudah ada kemudian melakukan sosialisasi
dengan berkoordinasi SOP cuci tangan kepada seluruh
dengan tim audit petugas Puskesmas
internal
d. Membuat rancangan
revisi SOP yang baru
e. Meminta persetujuan
SOP yang direvisi pada
Kepala Puskesmas
f. Mensosialisasikan SOP
yang baru pada
petugas Kesehatan.
2 a. Melakukan Meningkatnya pengetahuan
konsultasi dengan tenaga kesehatan tentang 5
mentor tentang moment dan 6 langkah cuci
kegiatan edukasi. tangan.
b. Menyiapkan materi
dan Melakukan
koordinasi dengan
Penanggung Jawab
Ruangan dan tenaga
kesehatan.
c. Melakukan edukasi
kepada tenaga
kesehatan
d. Mengunggah media
informasi digital ke
7
 akun puskesmas
Kragan 2.
3 a. Melakukan konsultasi Meningkatnya pengetahuan
dengan PJ mutu tenaga kesehatan tentang 5
tentang tata cara moment dan 6 langkah cuci
dalam pelaksanaan tangan.
simulasi 6 langkah
cuci tangan sesuai
dengan SOP.
b. Melakukan koordinasi
dengan Penanggung
Jawab Ruangan dan
tenaga kesehatan.
c. Melaksanakan simulasi
6 langkah cuci tangan
sesuai dengan SOP.
4 a. Menyampaikan hasil Terbentuknya Laporan hasil
kegiatan evaluasi evaluasi(audit)
(audit SOP
kepatuhan cuci
tangan)
b. Penyusunan laporan
audit

Dibawah ini adalah gambaran kondisi dan sesudah

dilakukannya perbaikan :

No Kegiatan Kondisi Kondisi Keterangan

Sebelum Sesudah
1 Mengevaluasi Ada
SOP Cuci perubahan
tangan di Referensi
cuci tangan

SOP lama SOP baru

diterbitkan dengan

8
 pada tahun literatur yang
2019 dengan baru.
persetujuan
Kepala
puskesmas
yang lama
2 Menempelkan Tempat
poster cuci cuci tangan
tangan terdapat
poster cuci
tangan

Terdapat
Salah satu
poster cuci
tempat cuci
tangan
tangan yang
belum ada
poster cuci
tangan

VIII. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

1. Kesimpulan
a. Mereview dan membuat SOP cuci tangan yang baru
b. Mensosialisasikan SOP cuci tangan yang baru
c. Melakukan audit kepatuhan cuci tangan petugas
2. Rekomendasi
a. Audit kepatuhan cuci tangan petugas minimal 3 bulan
sekali
b. Punishmen bila ada petugas kesehatan nilai kepatuhan
cuci tangan ≤ 85 %.
c. Pemenuhan kelengkapan fasilitas cuci tangan

9
a. SOP cuci tangan yang terbaru.
Poster cuci tangan
Poster 5 Moment
 Vidio 6 langkah cuci tangan

Melakukan edukasi tentang cuci tangan

Melakukan edukasi tentang 5 moment dan 6 langkah cuci tangan

Melakukan simulasi cuci tangan

Lembar daftar tilik tenaga Kesehatan