Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Pengadaan USG Kabupaten Indramayu
Di
Indramayu
KEPALA PUSKESMAS
........................................................
…………………………………
NIP :
Tembusan Yth:
1. Bupati Indramayu
2. Sekretaris Daerah Kabupaten Indramayu