Wonosari, 18 September 2017

Perihal : Laporan Selesai Studi/Kuliah Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Gunungkidul

cq. Kasubbag Umum dan Kepegawaian

di Wonosari

Dengan hormat , kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama / NIP : ......

2. Pangkat / Gol : ........
3. Jabatan : .....
4. Instansi : .............

Berdasarkan Surat Ijin Belajar tanggal nomor ................. , melaporkan telah menyelesaikan
studi/pendidikan pada tanggal ............... di Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta pada Jenjang S1
program studi Ilmu Kesehatan Masyarakat (IKM) dengan baik.

Sebagai bahan laporan kami, berikut terlampir masing-masing sebanyak 1 lembar :

1. Fotocopi sah Surat Izin Belajar

2. Fotocopi sah Ijasah
3. Fotocopi sah Transkrip nilai

Demikian laporan kami untuk dapat digunakan dalam proses melengkapi administrasi
kepegawaian.

Tembusan : Hormat Kami

Yth. Ka BKD Kab. Gunungkidul

...........................................................
NIP. .............................