Di tempat
Lembaga Penyalur : SPBU / SPBU Mini / SPBU Modular / SPBU Nelayan
Tahun : 2022
1
Data di atas kami buat sebenar-benarnya dalam keadaan sehat lahir batin. Apabila di
kemudian hari data yang kami berikan di atas terbukti tidak benar, kami bersedia bertanggung
jawab sesuai peraturan dan hukum yang berlaku.
Ttd/stempel
( Marthin )
Keterangan :
1. Form tersebut harap diketik ulang.
2. Apabila ada saran, masukan, keluhan bisa disampaikan dalam lembaran terpisah.
3. Harap di paraf pada setiap halaman