Nomor Surat Ijin

Kerja

IJIN KERJA

BAGIAN 1 – GAMBARKAN LENGKAP PEKERJAAN (Dilengkapi oleh Pengawas Kerja)

Nama Kontraktor :

DENIXON PAKPAHAN, S.Kep

Judul Pekerjaan :

PEMASANGAN ARUS LISTRIK TAMBAHAN MENUJU RUMAH SAKIT

Uraian Pekerjaan :

PEMASANGAN ARUS LISTRIK TAMBAHAN DARI PLN MENUJU RUMAH SAKIT SEPANJANG 1 KM DENGAN CARA
MELAKUKAN PENGALIAN TANAH.

Bahan dan Peralatan yang Digunakan :

HELMET, SAFETY SHOES, SAFETY GLASSES, WORK GLOVES, LEATHER GLOVES, FACE SHIELD, BARRICADE

Lokasi Pekerjaan :

RUMAH SAKIT

Jenis Ijin Kerja : ▢ Baru ▢ Perpanjangan

Mulai Hari/Tanggal : 09-APRIL-2022 Selesai Hari/Tanggal : 15-APRIL-2022

Pada Jam : 08.00 WIB Pada Jam : 16-00 WIB

Nama dan Tanda Tangan Pengawas Kerja

BAGIAN 2 – PERSYARATAN KESELAMATAN (Dilengkapi oleh Petugas Safety Kontraktor)

TANDAI SERTIFIKAT PEKERJA YANG DIPERLUKAN ▢ Kerja Panas

V Penggalian atau Paritan V Masuk Ruang Terbatas

▢ Perancah/diketinggian ▢ Isolasi Energi

▢ Keranjang Angkat Manusia/Lifting Beban Berat V Tegangan Tinggi

▢ Bekerja di Air ▢ .......

DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN

V JSA dan HIRA ▢ Metode Kerja ▢ Gambar/Layout

 Nomor Surat Ijin
Kerja

IJIN KERJA

ASIFIKASI RISIKO

▢ Rendah V Sedang ▢ Tinggi ▢ Sangat Tinggi

Hari/Tanggal Nama dan Tanda Tangan Petugas Safety Kontraktor

Jam

BAGIAN 3 – OTORISASI (Dilengkapi oleh Manager)

Saya menyatakan bahwa semua yang Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan
berhubungan dengan ketentuan-ketentuan HSE Pengawas Kerja Petugas Safety Manajer Kontraktor
atas pekerjaan ini telah dipenuhi dan
dilaksanakan sebagaimana mestinya. Surat Ijin
Kerja ini memperkenankan untuk segera
melaksanakan pekerjaan sekarang ini untuk
selama waktu yang telah diterakan. Staff
karyawan yang berwenang ini telah menyadarinya

Catatan Manager Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Waktu Waktu Waktu

BAGIAN 4 – PENUTUP SURAT IJIN KERJA (Dilengkapi oleh Pemohon, Penanggung Jawab dan Petugas Safety)

Saya menyatakan bahwa pekerjaan telah Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan
selesai dilaksanakan. Peralatan kerja telah Pengawas Kerja Petugas Safety Manajer Kontraktor
disimpan kembali. Dan sisa material telah
dipindahkan dari area kerja. Area kerja telah
bersih dan aman