Nama : HA BU A 9UFD/T\o

Tanggal lahir :.rytkqr+a t ll *o ? * l9s o

Telepon 6c'te'"lnrf
' PP-n , g k e.oc*^)4 lS to*
Alarnat eaa N ES A) 0 a|
Perusahaa n/institusi t
Fr - HAryo purAA ,,,J uEflznTnP4
FORMULIR DETEKSI DlNl CORONAVIRUS DISEASE {COVID-19}

Berilah centang {/} pada kolom yang sesuai I

GEJALA
NO Pertanyaan Ya Tidak
7 Demam / Riwayat demam {saat ini dan dalam 14 hari terck}rir)
2 Batuk / Pilek / Nyeri tenggorokan (saat ini dan dalam 14 hari terakhir)
) Sesak nafas (saat ini dan dalarn 14 hari terakhir)
FAKTOR RISIKO

Riwayat perjalanan ke luar negeri atau kota-kota terjangkit di lndonesia dalam waktu 1"4 hari sebelum
timbul gejala.
Negara : .......".............
Kota - kota yang terjangkit
:

O Jakarta O Denpasar
O Bandung O Yogyakarta
O Depok O Tangerang
O Bogor O Pontianak
O Solo O Manado
o .........,.........

Memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih I

a. Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID-19 ATAU
b. Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang herhubungan dengan pasien konfirmasi
COVID.19 ATAU
c. Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular i.iika hewan penular sudah teridentifikasi)
ATAU
d. Memiliki demam (> 38") atau ada riwayat demam, memiliki riwayat perl'alanan ke lua rnegeri
atau kontak dengan orang yang memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri

$aya yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini menyatakan bahwa yang telah Saya isi adalah yang sebenar-
benarnya, tanpa ada nya keraguan atau pun paksaan dari pihak mana pun.

Dan jika Saya kedapatan memanipulasi data tersebut, Saya siap menerima apa pun konsekuensi nya dari
Management.

'!'

Pangalengan, ..........".....
Nama dan tanda tangan Petugas skrining
 w& . ,e-rgprj
ffi***"no *fi::'fiffi?7
Tanggal:
DAFTARPERTANYAAN .

PENILAIAN RISIKO PRIBADI TERI(AIT COVID-19

Mari kita tandai dengan huruf x sesuai kegiatan harian Anda, untuk bersatu melawan penyebaran COVTO-fS selama 14 hari ke
depan :

No KEGIATAN YA TIOAK
A POTENSITERTULAR DI LUAR RUMAH
1 Saya pergi ke luar rumah (Pasar, Mall, atau tempat keramaian lainnya) >{
2 Saya menggunakan transportasi umum : online , angkot, bus, taksi, kereta api X
3 Saya tidak memakai masker pada saat berkumpul dengan orang lain
4 Saya berjabat tangan dengan orang lain X
5 Saya tidak membersihkan tangan dengan hand sanitizer
\
5 Saya menyentuh benda 1 uang yang juga disentuh orang lain
X
7 Saya tidak menjaga jarak 1,5 meter dengan orang lain ketika : belanja, bekerja, belajar, ibadah X
I Saya makan di luar {warung, restaurant} -{.
I Saya tidak minum air hangat & cuci tangan dengan sabun setelah tiba ditujuan
X
10 Saya berada diwilayah kelurahan tempat pasien tertular {
B POTENSI TERTULAR DI DALAM RUMAH
11 Saya tidak pasang hand sanitizer di depan pintu masuk, untuk membersihkan tangan sebelum
pegang gaganE (handle) pintu masr"rk rumah )<
12 Saya tidak mehcuci tangan dengan sabun setelah tiba di rumah X
13 Saya tidak menyediakan tissue basah/antiseptik, masker, sabun antiseptik, bagi keluarga di rumah )<
14 Saya tidak segera merendam baju dan celana bekas pakai di luar rumah, ke dalam air panasfsabun
15 Saya tidak segera mandi keramas setelah saya tiba di rumah
X
16 Saya tidak mensosialisasikan check list penilaian risiko pribadi ini kepada keluarga di rumah x
C DAYA TAHAN TUBUH (IMUNITASI
77 Saya dalam sehari tidak kena cahaya matahari minimal L5 menit
X
18 Saya tidak jalan kaki/ berolahraga minimal 30 menit setiap hari {
L9 Saya jarang minum vitamin C & E, dan kurang tidur
,X
20 Usia Saya di atas 60 tahun
.k
2\ Saya mempunya i penya kit : ja ntu ng/d ia betes/ga nggua n pe rnafasa n kronik
X
TOTALJAWABAN YA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini menyatakan bahwa yang telah Saya isi adalah
yang sebenar-benarnya, tanpa ada nya keraguan atau pun paksaan dari pihak mana pun.

Nama' */*ttvr+ S0pD/r1t)

,rp_,
DePt
'Pr Ha\po Purk/L ilus+".,rA{A
Dan jika saya memanipulasi atau tidak menyatakan yang sejujurnya, maka dengan ini Saya
siap menerima sanksi dari Management.

Sekiranya langkah ini bisa menjadi kebiasaan sehari-hari, tentu membantu perubahan
pola hidup sehat dari dampak pasca pandemik COVID-19 ini