Asesmen Risiko COVID-19

---------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan kebijakan perusahaan, saat ini kami memberikan sejumlah survey mengenai kondisi Anda
sebelum mengikuti proses rekrutmena lebih lanjut di perusahaan Bank Mayapada Internasional Tbk, guna
mencegah penyebaran COVID-19. Harap diisi dengan sejujur-jujurnya demi kepentingan bersama.
No Pertanyaan Ya (1) Tidak (0) Deskripsi (Jika Ya)
1. Apakah anda memiliki kerabat keluarga yang mengalami Positif atau Reaktif x
COVID-19 dalam 3 bulan terakhir?
2 Apakah anda bertemu dengan kerabat keluarga yang mengalami Positif atau x
Reaktif COVID-19 dalam 3 bulan terakhir?
3 Apakah anda memiliki kerabat selain keluarga yang mengalami Positif atau x
Reaktif COVID-19 dalam 3 bulan terakhir?
4 Apakah anda bertemu dengan kerabat selain keluarga yang mengalami x
Positif atau Reaktif COVID-19 dalam 3 bulan terakhir?
5 Apakah pernah anda bepergian keluar kota domisili anda dalam 3 bulan x Domisili:
terakhir? Bepergian ke:
6 Apakah pernah keluar rumah/ tempat umum (Faskes, Mall, Café, dan x Ke: Mall
kerumuman orang, dll?
7 Apakah anda selalu mengenakan masker, menjaga jarak, dan x
memperhatikan kebersihan (Sanitizer atau cuci tangan) saat beraktivitas
diluar rumah?
8 Jika masih bekerja, bagaimana sistem bekerja saat ini (WFH atau Full)? Jika x Tidak bekerja
WFH bagaimana jadwalnya?
9 x MRT
Apakah anda menggunakan transportasi umum?
10 Apakah pernah mengalami Demam, Batuk, Pilek, Radang tenggorokan, dan x
sesak nafas pada 1 bulan terakhir ini? (jika hanya salah satu, jawab ya, dan
jelaskan kondisinya)
11 Apakah anda sudah pernah melakukan Rapid, Tes Serology, Swab, atau PCR? x Negative
Jika ya, bagaimana hasilnya?
12 Apakah anda pernah dinyatakan positif Covid-19 dlm 6 bulan terakhir? Jika x
ya, sejak kapan?
13 x
Apakah anda melakukan Isolasi mandiri karena Covid-19?

14 x
Apakah anda dirawat di Rumah sakit karena Covid-19?

15 x Terakhir tes tahun lalu

Bagaimana hasil akhir test terakhir? (Jawab di desc beserta tgl test) Negative

16 x Jenis Vaksin: SINOVAC

Apakah anda sudah melakukan minimal vaksinasi Covid19 dosis pertama? Tgl Dosis 1:10/06/21
Tgl Dosis 2:08/07/21

Dengan ini saya menyatakan telah mengisi pertanyaan diatas dengan sejujur-jujurnya dan bersedia
mengikuti prosedur dari perusahaan* jika terbukti tidak mengisi dengan sebenar-benarnya.
Nama : Anak Agung Kevin Devano Putra
Tanggal pengisian :11 Oktober 2021

TTD

Anak Agung Kevin Devano Putra

*perusahaan berhak tidak melanjutkan proses rekrutmen jika memang tidak sesuai prosedur