Aplikasi SKP 2022 Tenaga Kesehatan

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama TRISNAWATY,SKM 1 Nama LILI ANDRIANI
2 NIP 196807291987032001 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA/ IV.A 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA /III.A
4 Jabatan 4 Jabatan BIDAN TRAMPIL
5 Unit Kerja PUSKESMAS GAMBIR BARU 5 Unit Kerja PUSKESMAS GAMBIR BARU
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 0 100 6 bln -
2 0 100 6 bln -
3 0 100 6 bln -
4 0 100 6 bln -
5 0 100 6 bln -
6 0 100 6 bln -
7 0 100 6 bln -
8 0 100 6 bln -
9 0 100 6 bln -
10 0 100 bln -
0 100 bln -
0 100 bln -
0 100 bln -
0 100 bln -
0 100 bln -
0 100 bln -
0 100 bln -
0 100 bln -
0
Lumajang, 4 Januari 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
TRISNAWATY,SKM LILI ANDRIANI

196807291987032001 0
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
TUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A

Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan bahan pembinaan pengendalian
pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan pengendalian pemanfaatan jalan provinsi, kabupaten, kota dan
desa di Provinsi Sulawesi Utara dan Gorontalo
AKHMAD TAUFIK HIDAYAT, SH., M.Hum Drs. AGUS TRIYONO, M.Si

19660710 199203 1 007 19690507 198903 1 004
Pembina Utama Muda (IV/c ) Pembina Utama Muda (IV/c)
Plt. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Sekretaris Daerah Kabupaten Luamjang
Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lumajang Pemerintah Kabupaten Lumajang
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 0 0 0 0 100 6 bln - 0 0 6 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76
10 0 0 0 0 100 0 bln - 0 0 0 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! 0 #DIV/0!
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :
1 (tugas tambahan) (1.76*G8-N8)/G8)*100)

(tugas tambahan) (1.76*I8-P8)/I8)*100)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas) #REF!
#DIV/0! 0
Nilai Capaian SKP #DIV/0!
Lumajang, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,
TRISNAWATY,SKM
196807291987032001
biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
#VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
#DIV/0! x 60% #DIV/0!
1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)
2. Integritas 78 (Baik)
3. Komitmen 78 (Baik)
4. Disiplin 78 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)
6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 391
8. Nilai rata – rata 78.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 78.20 x 40% 31.28
#DIV/0!
NILAI PRESTASI KERJA #DIV/0!
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI / CATATAN
PENILAIAN PRESTASI KERJ

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
1.
YANG DINILAI
a. N a m a LILI ANDRIANI
b. N I P 0
9. DIBUAT TANGGAL, 05 JULI 2021
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA MUDA /III.A
d. Jabatan/Pekerjaan BIDAN TRAMPIL
e. Unit Organisasi PUSKESMAS GAMBIR

TRISNAWATY,SKM
196807291987032001 2.
PEJABAT PENILAI
a. N a m a TRISNAWATY,SKM
10. DITERIMA TANGGAL, 06 JULI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 196807291987032001
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA/ IV.A
d. Jabatan/Pekerjaan 0
LILI ANDRIANI
0
e. Unit Organisasi PUSKESMAS GAMBIR
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 07 JULI 2021
3.

a. N a m a dr. Ali ,Ph.D
b. N I P
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

dr. Ali ,Ph.D
0
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN K

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
PENILAIAN PRESTASI KERJA
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : 01 Januari s/d 30 Juni 2021
YANG DINILAI
LILI ANDRIANI
PENATA MUDA /III.A
BIDAN TRAMPIL
PUSKESMAS GAMBIR BARU
PEJABAT PENILAI
TRISNAWATY,SKM
196807291987032001
PEMBINA/ IV.A
PUSKESMAS GAMBIR BARU

dr. Ali ,Ph.D
DINAS KESEHATAN KABUPATEN

VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN AK PEJABAT FUNGSIONAL
DINAS KESEHATAN KAB. LUMAJANG PERIODE PENILAIAN : 05 Juli s.d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : LILI ANDRIANI Nama : TRISNAWATY,SKM
NIP : 0 NIP : 196807291987032001
Pangkat/Gol Ruang : PENATA MUDA /III.A Pangkat/Gol Ruang : PEMBINA/ IV.A
Jabatan : BIDAN TRAMPIL Jabatan : 0
Unit Kerja : PUSKESMAS GAMBIR BARU Unit Kerja : PUSKESMAS GAMBIR BARU
BUTIR KEGIATAN YANG OUTPUT BUTIR
NO RENCANA KINERJA ANGKA KREDIT
TERKAIT laporanKEGIATAN
hasil kajian
(1) (2) (3) (4) (5)
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu asuhan kebidanan
1 0 laporan
logbook
hasil asuhan 0.000
Hamil
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu pada ibupemberian
kebidanan hamil
kasus
2 0 vitamin/suplemen pada 0.000
Hamil
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu fisiologis sesuai
3 0 klien
laporanasuhan
kesimpulanpelaksanaan 0.000
Hamil
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu logbook pemberian
4 kebidanan
0 kegiatan / kasusKelas
asuhan 0.000
Hamil
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu KIE tentang
fisiologis
5 0 Ibu Hamil 0.000
Hamil
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu kesehatahasil
laporan ibu pada
kajian
6 0 dokumen fasilitasi
individu/keluarga 0.000
Bersalin
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bayi pada ibu
Inisiasi nifas Dini
Menyusu
7 0 0.000
Baru Lahir (IMD) pada persalinan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bayi normal pemberian
laporan
dokumen asuhan bayi
8 0 Komunikasi
dokumen 0.000
Baru Lahir baru lahir pendataan
normal
Informasi
sasaran pada dan Edukasi
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan
9 0 individu
(KIE) pemberian
dokumen
laporan pelayananKIE
(WUS/ 0.000
Balita
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada
10 0 dokumen
Keluarga
tentang
PUS/Keluarga tabulasi
kesehatan
Berencana 0.000
Usia ProduktifPelayanan Kesehatan pada
Pengelolaan
11 0 sasaran
anak pada
(KB) oral
kesehatan pada
Berencana/Ibu
dokumen danindividu/
kondom
reproduksi
hamil/
pelaksanaan 0.000
Pengelolaan individu
keluarga
12 perempuan
0 ibu nifas/
kegiatan ibu dan KB 0.000
Pengelolaan (WUS/PUS/Keluarga
laporan pelayanan
pada individu/
13 Peningkatan menyusui/
0 Survey bayikeluarga
dan 0.000
Usia ProduktifUpaya Promosi Kesehatan, kebidanan
balita)
Mawas
Berencana/Ibu
di di
wilayah
Diri
hamil/
kerja
14 Advokasi, Kemitraan
Peningkatan dan Pemberdayaan
Upaya Promosi Kesehatan, 0 (SMD)
ibu atau
nifas/ ibu 0.000
Masyarakat Posyandu/Posbindu/
Puskesmas
15 Advokasi, Kemitraan dan Pemberdayaan 0 Musyawarah
menyusui/ bayi dan 0.000
Pengelolaan kampung KB
16 Masyarakat Pelayanan Kesehatan pada melalui
0 Masyarakat
Logbook
laporan
balita)
kunjungan
Desa
kegiatan
dan jadwal 0.000
Usia Pendidikan
Pelaksanaan Dasar Fasilitas
Akreditasi atau
rumah tempat
(MMD)jagamini lain sesuai
17 0 tugas
lokakarya
penugasan shift 0.000
Kesehatan di Kabupaten/Kota
18 Operasional Pelayanan Puskesmas bulanan(ditempat/
0 malam dan tribulanan 0.000
Rumah Sakit/on call/
sepi klien)
Tim Penilai Angka Kredit
Nama
NIP
sember 2021
PENILAI KINERJA
GAMBIR BARU
VERIFIKASI TIM PENILAI
A KREDIT
ANGKA KREDIT
(5) (6) AK REALISASI
Terkait / Tidak Terkait (Coret
.000 0
Terkait / Salah
Tidak Satu)
Terkait (Coret
.000 Salah Satu)
0
.000 0
Terkait / Salah
Tidak Satu)
Terkait (Coret
.000 Salah Satu)
0
.000 0
Terkait / Salah
Tidak Satu)
Terkait (Coret
.000 Salah Satu)
0
.000 Salah Satu)
0
.000 Salah Satu)
0
.000 0
Terkait / Salah
Tidak Satu)
Terkait (Coret
.000 0
Terkait / Salah
Tidak Satu)
Terkait (Coret
.000 Salah Satu)
0
.000 0
Terkait / Salah
Tidak Satu)
Terkait (Coret
.000 Salah Satu)
0
.000 0
Terkait / Salah
Tidak Satu)
Terkait (Coret
.000 0
Terkait / Salah
Tidak Satu)
Terkait (Coret
.000 Salah Satu)
0
.000 0
Terkait / Salah
Tidak Satu)
Terkait (Coret
.000 Salah Satu)
0
Σ 0
ngka Kredit
SKP PEJABAT FUNGSIONAL
Periode Penilaian :
DINAS KESEHATAN KAB. 1 Juli s.d. 31 Desember 2021
Nama LILI ANDRIANI Nama TRISNAWATY,SKM
NIP 0 NIP 196807291987032001
Pangkat/Gol Ruang PENATA MUDA /III.A Pangkat/Gol Ruang PEMBINA/ IV.A
Jabatan BIDAN TRAMPIL Jabatan -
Unit Kerja PUSKESMAS GAMBIR BARU Unit Kerja PUSKESMAS GAMBIR BARU
TARGET
RENCANA KINERJA ATASAN
NO LANGSUNG YANG DI RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Satuan
INTERVENSI Min
Single Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
Jumlah laporan hasil kajian asuhan kebidanan

Kuantitas - 90 -
pada ibu hamil fisiologis
Persentase kesesuaian pelaksanaan

Pengelolaan Pelayanan Pengkajian pada ibu hamil fisiologis
1 Kualitas pengkajian pada ibu hamil fisiologis dengan - 95 %
Kesehatan Ibu Hamil sesuai dengan SOP
SOP
Waktu Tingkat ketepatan waktu penyelesaian laporan - 6 bulan
jumlah laporan hasil asuhan kebidanan kasus

Kuantitas - 58 -
fisiologis sesuai kesimpulan
Pengelolaan Pelayanan Perencanaan asuhan kebidanan kasus Persentase kesesuaian perencanaan asuhan
2 Kualitas - 90 %
Kesehatan Ibu Hamil fisiologis sesuai kesimpulan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan
Pengelolaan Pelayanan Perencanaan asuhan kebidanan kasus
2
Kesehatan Ibu Hamil fisiologis sesuai kesimpulan
Jumlah logbook pemberian

Kuantitas vitamin/ suplemen pada klien asuhan - 89 -
kebidanan/ kasus fisiologis
Pemberian vitamin/ suplemen pada klien/ Persentase kesesuaian pemberian vitamin/

Pengelolaan Pelayanan
3 asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai Kualitas suplemen pada klien/ asuhan kebidanan kasus - 95 %
Kesehatan Ibu Hamil
SOP fisiologis dengan kebutuhan ibu hamil
Waktu Tingkat ketepatan waktu penyelesaian logbook - 6 bulan
Jumlah laporan pelaksanaan kegiatan asuhan

Kuantitas - 2 -
Kelas Ibu Hamil
Pengelolaan Pelayanan Kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil Persentase kepuasan peserta kegiatan asuhan
4 Kualitas - 96 %
Kesehatan Ibu Hamil terlaksana sesuai SOP pada kelas Ibu hamil
Jumlah logbook pemberian KIE tentang

Kuantitas - 92 -
kesehatan ibu pada individu/keluarga
Pemberian Komunikasi Informasi dan
Pengelolaan Pelayanan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada
5 Kualitas Persentase kepuasan individu/keluarga - 95 %
Kesehatan Ibu Hamil individu/keluarga sesuai dengan
kebutuhan
Kuantitas Jumlah laporan hasil kajian pada ibu nifas - 46 -
Pengelolaan Pelayanan Pengkajian pada ibu nifas terlaksana Persentase kesesuaian pelaksanaan
6 Kualitas - 95 %
Kesehatan Ibu Bersalin sesuai SOP pengkajian pada ibu nifas dengan SOP

Jumlah dokumen fasilitasi Inisiasi Menyusu
Kuantitas - 25 -
Dini (IMD) pada persalinan normal
Pengelolaan Pelayanan Fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD)

7 Kualitas Persentase kepuasan pasien - 98 %
Kesehatan Bayi Baru Lahir pada persalinan normal sesuai SOP
Tingkat ketepatan waktu penyelesaian

Waktu - 6 bulan
dokumen
Jumlah dokumen asuhan bayi baru lahir

Kuantitas - 25 -
normal
Pengelolaan Pelayanan Asuhan bayi baru lahir normal sesuai Persentase kesesuaian pelaksanaan asuhan
8 Kualitas - 95 %
Kesehatan Bayi Baru Lahir SOP bayi baru lahir normal dengan SOP

Waktu - 6 bulan
dokumen
Jumlah laporan pemberian Komunikasi

Kuantitas Informasi dan Edukasi (KIE) tentang - 131 -
kesehatan anak pada individu/ keluarga
9 Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak
Kesehatan Balita Kualitas Persentase kepuasan individu/keluarga - 90 %
pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
Jumlah dokumen pelayanan Keluarga

Kuantitas - 20 -
Berencana (KB) oral dan kondom
Pengelolaan Pelayanan Pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral

10 Kualitas Persentase kepuasan pasien - 95 %
Kesehatan pada Usia Produktif dan kondom sesuai SOP

Waktu - 6 bulan
dokumen
Jumlah laporan pemberian KIE tentang

Kuantitas kesehatan reproduksi perempuan dan KB pada - 178 -
Pemberian Komunikasi Informasi dan individu/ keluarga
Edukasi (KIE) tentang kesehatan
11 reproduksi perempuan dan Keluarga Kualitas Persentase kepuasan individu/keluarga - 95 %
Kesehatan pada Usia Produktif
Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan
Edukasi (KIE) tentang kesehatan
11 reproduksi perempuan dan Keluarga
individu/keluarga sesuai kebutuhan
Jumlah dokumen pendataan sasaran pada

individu (WUS/ PUS/Keluarga
Kuantitas Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ ibu menyusui/ - 5 -
Pendataan sasaran pada individu bayi dan balita) di wilayah kerja Puskesmas
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu melalui kunjungan rumah
12 hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan
balita) di wilayah kerja Puskesmas melalui
kunjungan rumah Kualitas Persentase ketepatan pendataan sasaran - 90 %

Waktu - 6 bulan
dokumen
Jumlah dokumen tabulasi sasaran pada

Kuantitas individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/ Ibu - 5 -
hamil/ ibu nifas/ ibu menyusui/ bayi dan balita)
Tabulasi sasaran pada individu
Pengelolaan Pelayanan (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu
13
Kesehatan pada Usia Produktif hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan Kualitas Persentase ketepatan tabulasi sasaran - 90 %
balita)…

Waktu - 6 bulan
dokumen
Jumlah dokumen pelaksanaan kegiatan

Kuantitas Survey Mawas Diri (SMD) atau - 1 -
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
Peningkatan Upaya Promosi Kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau
14 Kesehatan, Advokasi, Kemitraan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) Persentase ketepatan penyusunan dokumen
dan Pemberdayaan Masyarakat sesuai SOP dan di laporkan Kualitas - 95 %
pelaksanaan kegiatan SMD atau MMD

Waktu - 6 bulan
dokumen
Jumlah laporan pelayanan kebidanan di
Kuantitas Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat - 21 -
lain sesuai penugasan
Peningkatan Upaya Promosi Pelayanan kebidanan di
15 Kesehatan, Advokasi, Kemitraan Posyandu/Posbindu/kampung KB atau Kualitas Persentase kepuasan pasien - 95 %
dan Pemberdayaan Masyarakat tempat lain sesuai penugasan dari atasan
Peningkatan Upaya Promosi Pelayanan kebidanan di
15 Kesehatan, Advokasi, Kemitraan Posyandu/Posbindu/kampung KB atau
dan Pemberdayaan Masyarakat tempat lain sesuai penugasan dari atasan
Kuantitas Jumlah Logbook - 40 -
Pengelolaan Pelayanan Pemberian imunisasi rutin terlaksana

Persentase kesesuaian pemberian imunisasi
16 Kesehatan pada Usia sesuai program pemerintah pada anak Kualitas - 95 %
dengan SOP/ ketentuan
Pendidikan Dasar sekolah
Jumlah laporan kegiatan lokakarya mini

Kuantitas - 6 -
bulanan dan tribulanan
Pelaksanaan Akreditasi Fasilitas Kegiatan lokakarya mini terlaksana sesuai

17 Kualitas Persentase ketepatan penyusunan laporan - 95 %
Kesehatan di Kabupaten/Kota pembahasan program kebidanan
Jumlah laporan dan jadwal tugas jaga shift

Kuantitas malam (ditempat/ Rumah Sakit/on call/ sepi - 59 -
klien)
Tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah
Operasional Pelayanan
18 Sakit/on call /sepi klien) sesuai Jadwal Kualitas Persentase kepuasan pasien - 90 %
Puskesmas
piket yang di buat
B. KINERJA TAMBAHAN
Kuantitas -
1 Kualitas -
Waktu -
Kuantitas -
2 Kualitas -
Waktu -
…………., Juli 20..
Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja
LILI ANDRIANI TRISNAWATY,SKM

0 196807291987032001
PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
DINAS KESEHATAN KAB. LUMAJANG PERIODE PENILAIAN : 05 Juli s.d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI
Nama : Nama :
NIP : 0 NIP : 196807291987032001
Pangkat/Gol Ruang : PENATA MUDA /III.A Pangkat/Gol Ruang : PEMBINA/ IV.A
Jabatan : BIDAN TRAMPIL Jabatan : -
Unit Kerja : PUSKESMAS GAMBIR BARU Unit Kerja : PUSKESMAS GAMBIR BARU
RENCANA KINERJA ATASAN TARGETMAX /
NO RENCANA KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI KONDISI
LANGSUNG MIN Single
(1) (2) (3) (5) (6) Rate (7) (8)
A. KINERJA UTAMA
Jumlah laporan hasil kajian asuhan

- 90 90 Normal
kebidanan pada ibu hamil fisiologis

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Pengkajian pada ibu hamil
1 pengkajian pada ibu hamil fisiologis - 95 95 Normal
Hamil fisiologis sesuai dengan SOP
dengan SOP

- 6 6 Normal
laporan
jumlah laporan hasil asuhan kebidanan

- 58 58 Normal
kasus fisiologis sesuai kesimpulan
Perencanaan asuhan kebidanan Persentase kesesuaian perencanaan

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu
2 kasus fisiologis sesuai asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai - 90 90 Normal
Hamil
kesimpulan kesimpulan
Perencanaan asuhan kebidanan
2 kasus fisiologis sesuai
Hamil
kesimpulan

- 6 6 Normal
laporan
Jumlah logbook pemberian

vitamin/ suplemen pada klien asuhan - 89 89 Normal
kebidanan/ kasus fisiologis
Persentase kesesuaian pemberian

Pemberian vitamin/ suplemen
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu vitamin/ suplemen pada klien/ asuhan
3 pada klien/ asuhan kebidanan - 95 90 Normal
Hamil kebidanan kasus fisiologis dengan
kasus fisiologis sesuai SOP
kebutuhan ibu hamil

- 6 6 Normal
logbook
Jumlah laporan pelaksanaan kegiatan

- 2 2 Normal
asuhan Kelas Ibu Hamil
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Kegiatan asuhan pada kelas Ibu Persentase kepuasan peserta kegiatan
4 - 96 95 Normal
Hamil hamil terlaksana sesuai SOP asuhan pada kelas Ibu hamil

- 6 6 Normal
laporan
Jumlah logbook pemberian KIE tentang

- 92 92 Normal
kesehatan ibu pada individu/keluarga
Pemberian Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE)
5 tentang kesehatan ibu pada Persentase kepuasan individu/keluarga - 95 95 Normal
Hamil
individu/keluarga sesuai dengan
kebutuhan
5 tentang kesehatan ibu pada
Hamil
individu/keluarga sesuai dengan
kebutuhan

- 6 6 Normal
logbook
Jumlah laporan hasil kajian pada ibu nifas - 46 46 Normal
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Pengkajian pada ibu nifas Persentase kesesuaian pelaksanaan
6 - 95 95 Normal
Bersalin terlaksana sesuai SOP pengkajian pada ibu nifas dengan SOP

- 6 6 Normal
laporan
Jumlah dokumen fasilitasi Inisiasi

Menyusu Dini (IMD) pada persalinan - 25 25 Normal
normal
Fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini

7 (IMD) pada persalinan normal Persentase kepuasan pasien - 98 98 Normal
Bayi Baru Lahir
sesuai SOP

- 6 6 Normal
dokumen
Jumlah dokumen asuhan bayi baru lahir

- 25 25 Normal
normal

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Asuhan bayi baru lahir normal
8 asuhan bayi baru lahir normal dengan - 95 95 Normal
Bayi Baru Lahir sesuai SOP
SOP
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Asuhan bayi baru lahir normal
8
Bayi Baru Lahir sesuai SOP

- 6 6 Normal
dokumen
Jumlah laporan pemberian Komunikasi

Informasi dan Edukasi (KIE) tentang - 131 131 Normal
kesehatan anak pada individu/ keluarga
9 tentang kesehatan anak pada Persentase kepuasan individu/keluarga - 90 90 Normal
Balita
individu/keluarga sesuai
kebutuhan

- 6 6 Normal
laporan
Jumlah dokumen pelayanan Keluarga

- 20 20 Normal
Berencana (KB) oral dan kondom
Pelayanan Keluarga Berencana

10 (KB) oral dan kondom sesuai Persentase kepuasan pasien - 95 95 Normal
pada Usia Produktif
SOP

- 6 6 Normal
dokumen
Jumlah laporan pemberian KIE tentang

kesehatan reproduksi perempuan dan KB - 178 178 Normal
pada individu/ keluarga
tentang kesehatan reproduksi
11 perempuan dan Keluarga Persentase kepuasan individu/keluarga - 95 95 Normal
pada Usia Produktif
kebutuhan
tentang kesehatan reproduksi
11 perempuan dan Keluarga
pada Usia Produktif
kebutuhan
- 6 6 Normal
laporan
Jumlah dokumen pendataan sasaran pada

individu (WUS/ PUS/Keluarga
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ ibu - 5 5 Normal
menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja
Pendataan sasaran pada Puskesmas melalui kunjungan rumah
individu (WUS/PUS/Keluarga
Berencana/Ibu hamil/ ibu
12 nifas/ibu menyusui/ bayi dan Persentase ketepatan pendataan sasaran - 90 90 Normal
pada Usia Produktif
balita) di wilayah kerja
Puskesmas melalui kunjungan
rumah
- 6 6 Normal
dokumen
Jumlah dokumen tabulasi sasaran pada

individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/
- 5 5 Normal
Ibu hamil/ ibu nifas/ ibu menyusui/ bayi
dan balita)
Tabulasi sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
13 Berencana/Ibu hamil/ ibu Persentase ketepatan tabulasi sasaran - 90 90 Normal
pada Usia Produktif
nifas/ibu menyusui/ bayi dan
balita)…

- 6 6 Normal
dokumen
Jumlah dokumen pelaksanaan kegiatan

Survey Mawas Diri (SMD) atau - 1 1 Normal
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
Kegiatan Survey Mawas Diri

Peningkatan Upaya Promosi Persentase ketepatan penyusunan
(SMD) atau Musyawarah
14 Kesehatan, Advokasi, Kemitraan dan dokumen pelaksanaan kegiatan SMD atau - 95 95 Normal
Masyarakat Desa (MMD) sesuai
Pemberdayaan Masyarakat MMD
SOP dan di laporkan
Peningkatan Upaya Promosi
(SMD) atau Musyawarah
14 Kesehatan, Advokasi, Kemitraan dan
Masyarakat Desa (MMD) sesuai
Pemberdayaan Masyarakat
SOP dan di laporkan

- 6 6 Normal
dokumen
Jumlah laporan pelayanan kebidanan di

Posyandu/Posbindu/kampung KB atau - 21 21 Normal
tempat lain sesuai penugasan
Pelayanan kebidanan di
Peningkatan Upaya Promosi
Posyandu/Posbindu/kampung
15 Kesehatan, Advokasi, Kemitraan dan Persentase kepuasan pasien - 95 95 Normal
KB atau tempat lain sesuai
Pemberdayaan Masyarakat
penugasan dari atasan

- 6 6 Normal
laporan
Jumlah Logbook - 40 40 Normal
Pemberian imunisasi rutin

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Persentase kesesuaian pemberian
16 terlaksana sesuai program - 95 95 Normal
pada Usia Pendidikan Dasar imunisasi dengan SOP/ ketentuan
pemerintah pada anak sekolah

- 6 6 Normal
logbook
Jumlah laporan kegiatan lokakarya mini

- 6 6 Normal
bulanan dan tribulanan
Kegiatan lokakarya mini

Pelaksanaan Akreditasi Fasilitas Persentase ketepatan penyusunan
17 terlaksana sesuai pembahasan - 95 95 Normal
Kesehatan di Kabupaten/Kota laporan
program kebidanan
Kegiatan lokakarya mini
Pelaksanaan Akreditasi Fasilitas
17 terlaksana sesuai pembahasan
Kesehatan di Kabupaten/Kota
program kebidanan

- 6 6 Normal
laporan
Jumlah laporan dan jadwal tugas jaga shift

malam (ditempat/ Rumah Sakit/on call/ - 59 59 Normal
sepi klien)
Tugas jaga shift malam

(ditempat/Rumah Sakit/on call
18 Operasional Pelayanan Puskesmas Persentase kepuasan pasien - 90 90 Normal
/sepi klien) sesuai Jadwal piket
yang di buat

- 6 6 Normal
laporan
Nilai Kinerja Utama
- NORMAL
1a 0 0 - NORMAL
- NORMAL
- NORMAL
1b 0 0 - NORMAL
- NORMAL
Nilai Kinerja Tambahan

Nilai SKP
Menghitung Capaian IKI
Tabel Kategori Capaian IKI
NAL
.d 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
BIR BARU Metode

CAPAIAN KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA Cascasding Nilai
IKI CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI (KU)/ Bobot Tertimbang
(9) (10) (11) (12) (KT)
(13) (14)
100% Baik
100% Baik Baik 100 Direct 100.0
100% Baik
100.0% Baik

Baik 100 Direct
100% Baik
100% Baik
95% Cukup Baik 100 Direct 100.0
100% Baik
100% Baik
99% Cukup Baik 100 Direct 100.0
100% Baik
100% Baik

Baik 100 Direct
100% Baik
100% Baik
100% Baik
100% Baik
100% Baik
100% Baik

Baik 100 Direct
100% Baik
100% Baik
100% Baik
100% Baik
100% Baik
100% Baik

Baik 100 Direct
100% Baik
100% Baik
100% Baik
100% Baik
100% Baik
100% Baik

Baik 100 Direct
100% Baik
100% Baik
100% Baik
100% Baik
100% Baik
100% Baik

Baik 100 Direct
100% Baik
100% Baik
100% Baik
100.0
0% Sangat Kurang
0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 -
0% Sangat Kurang
0% Sangat Kurang
0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 -
0% Sangat Kurang
-
100.0
HOME
No. RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR INDIVIDU NILAI ATASAN Nilai
1 AB A Cukup 80.0
2 B B Sangat Kurang 25.0
3 C C Baik 100.0
4 D D Sangat Baik 120.0
5 E E Sangat Baik 96.0

6 F F Sangat Kurang 25.0
7 G G Sangat Kurang 25.0
8 H H Sangat Kurang 25.0
9 I I Sangat Baik 120.0
10 J J Sangat Kurang 25.0
11 K K Sangat Baik 120.0
12 L L Sangat Baik 120.0
13 M M Sangat Baik 120.0

TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA
Bobot X Nilai
Bobot Penilaian Kategori Nilai Bobot Atasan
Atasan
10.0 8.0 sangat baik 120 20
20.0 5.0 Baik 100 20
20.0 20.0 Cukup 80 10
20.0 24.0 Kurang 60 5
20.0 19.2 Sangat Kurang 25 1

20.0 5.0
20.0 5.0
20.0 5.0
20.0 24.0
20.0 5.0
20.0 24.0
20.0 24.0
20.0 24.0
a 1
b 2
PROSES PERHITUNGAN NILAI PERILAKU KERJA

ORIENTASI PELAYANAN
NOMOR
a
b
c
d
e
KOMITMEN
NOMOR
b
c
d
INISIATIF KERJA
NOMOR
a
b
c
d
e
KERJASAMA
NOMOR
a
d
e
KEPEMIMPINAN
NOMOR
d
e
f
g
REKAP HASIL PENILAIAN PERILAKU KERJA
NO
1
2
3
4
5
PROSES PERHITUNGAN NILAI PERILAKU KERJA
ORIENTASI PELAYANAN
SITUASI NILAI SKALA 7
Ketika memberikan pelayanan kepada pihakpihak yang dilayani. 2
membangunmemberikan
Ketika diharapkan hubungan dengan pihakpihak
nilai-nilai yanglayanan
tumbuh atas dilayani.
yang diberikan 1
kepada pihak-pihak yang dilayani. 1
Ketika beradaptasi dengan menggunakan teknologi digital. 2
Ketika diharapkan dengan benturan kepentingan. 1
RATA-RATA 1.4
KOMITMEN
Ketika menjalankan tugas serta kewajibannya sebagai anggota organisasi. 1

Ketika harus menjaga citra organisasi. 2
Ketika menghadapi keadaan dilematis. 1
Ketika diharapkan memupuk jiwa nasionalisme 1
Ketika dihadapkan dengan masalah korupsi/ kolusi/ nepotisme (KKN). 2

RATA-RATA 1.4
INISIATIF KERJA

Ketika menjalankan tugas yang terkait pekerjaannya. 2
Ketika kondisi/ situasi penyelesaian. 1
Ketika menjadi bagian anggota tim/ kelompok kerja. 2
Ketika menghadapi masamasa sulit. 1
Ketika dituntut bekerja lebih baik. 1
RATA-RATA 1.4
KERJASAMA
Ketika menghadapi masalah dengan pegawai lain/ orang yang tidak disukai ditempat NILAI SKALA 7
SITUASI
kerja. 2
Ketika mendapatkan pembagian tugas yang tidak menyenangkan

1
Ketika menghadapi pimpinan yang tidak memperdulikan kontribusi anggota tim 1

Ketika bekerja di dalam kelompok/ tim 2
Ketika dituntut untuk mengembangkan jaringan Kerjasama. 1
RATA-RATA 1.4
KEPEMIMPINAN
Ketika menjadi pemimpin informal dalam unit kerja/ organisasi. 1
Ketika diharapkan menjadi penyemangat rekan kerja/ bawahan. 1
Ketika terjadi perselisihan dalam kelompok/ unit kerja/ organisasi. 2
Ketika mengatur pelaksanaan tugas/ pekerjaan bawahan. 2

Ketika mempengaruhi orang lain untuk mencapai tujuan. 1
Ketika dihadapkan dengan situasi yang tidak pasti (terdapat kemungkinan
2
mendatangkan hasil yang negatif)
Ketika terjadi perubahanperubahan yang spesifik dalam organisasi 1
RATA-RATA 2
REKAP HASIL PENILAIAN PERILAKU KERJA
ASPEK PERILAKU NILAI
Pelayanan 97.6
Komitmen 97.6
Inisiatif Kerja 97.6
Kerjasama 97.6
Kepemimpinan
RATA-RATA 97.6
NILAI SKALA 120
97.6
NILAI SKALA 120
97.6
NILAI SKALA 120

97.6
NILAI SKALA 120
97.6
NILAI SKALA 120
109
PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER
PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI 97.60
NAMA LILI ANDRIANI NAMA TRISNAWATY,SKM
NIP 0 NIP 196807291987032001
PANGKAT/GOL PENATA MUDA /III.A PANGKAT/GOL PEMBINA/ IV.A
JABATAN BIDAN TRAMPIL JABATAN -
UNIT KERJA PUSKESMAS GAMBIR BARU UNIT KERJA PUSKESMAS GAMBIR BARU
TANGGAL
1 Juli s/d 31 Desember 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100.00 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 97.60 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 97.60 (Baik)
2. Komitmen 97.60 (Baik)
3. Inisiatif Kerja 97.60 (Baik)
4. Kerjasama 97.60 (Baik)
5. Kepemimpinan -
NILAI KINERJA PNS 99.28

C.IDE BARU -
NILAI AKHIR 99.28
Lumajang, 4 Januari 2022

………………., Januari 20..
PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

0 196807291987032001
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
NAMA LILI ANDRIANI NAMA TRISNAWATY,SKM
NIP 0 NIP 196807291987032001
PANGKAT/GOL PENATA MUDA /III.A PANGKAT/GOL PEMBINA/ IV.A
JABATAN BIDAN TRAMPIL JABATAN -
UNIT KERJA PUSKESMAS GAMBIR BARU UNIT KERJA PUSKESMAS GAMBIR BARU
TANGGAL INTEGRASI
1 Januari s/d 31 Desember 2021
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI #DIV/0!
JULI - DESEMBER 99.28
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 #DIV/0!
PREDIKAT #DIV/0!
………….., Januari 20….


0 196807291987032001
#REF!
#DIV/0!
LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : LILI ANDRIANI
NIP : 0
PANGKAT/GOL : PENATA MUDA /III.A
JABATAN : BIDAN TRAMPIL
UNIT KERJA : PUSKESMAS GAMBIR BARU
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : TRISNAWATY,SKM
NIP : 196807291987032001
PANGKAT/GOL : PEMBINA/ IV.A
JABATAN : -
UNIT KERJA : PUSKESMAS GAMBIR BARU
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Ali ,Ph.D
NIP : 0
PANGKAT/GOL : 0
JABATAN : 0
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 100.00
NILAI PERILAKU KERJA : 97.60
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 99.28
IDE BARU : 0.00
NILAI KINERJA PEGAWAI : 99.28
PREDIKAT
TOTAL KINERJA
ANGKA PEGAWAI
KREDIT YANG : (Baik)
DIPEROLEH (BAGI PEJABAT : 0
FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN
6 REKOMENDASI
7 KEBERATAN
8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
10. Lumajang, 03 Januari 2022 11. ………….., Januari 20….

Pegawai yang dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

0 196807291987032001
12.………….., Januari 20….

Atasan Pejabat Penilai Kinerja
dr. Ali ,Ph.D

0

Aplikasi SKP 2022 Tenaga Kesehatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Aplikasi SKP 2022 Tenaga Kesehatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

TRISNAWATY,SKM LILI ANDRIANI

TUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A

AKHMAD TAUFIK HIDAYAT, SH., M.Hum Drs. AGUS TRIYONO, M.Si

1 0 0 0 0 100 6 bln - 0 0 6 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76

2 0 0 0 0 100 6 bln - 0 0 6 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76

3 0 0 0 0 100 6 bln - 0 0 6 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76

4 0 0 0 0 100 6 bln - 0 0 6 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76

5 0 0 0 0 100 6 bln - 0 0 6 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76

6 0 0 0 0 100 6 bln - 0 0 6 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76

7 0 0 0 0 100 6 bln - 0 0 6 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76

8 0 0 0 0 100 6 bln - 0 0 6 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76

9 0 0 0 0 100 6 bln - 0 0 6 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0 76

10 0 0 0 0 100 0 bln - 0 0 0 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 0 0 0 100 0 bln - 0 0 0 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 0 0 0 100 0 bln - 0 0 0 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 0 0 0 100 0 bln - 0 0 0 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 0 0 0 100 0 bln - 0 0 0 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 0 0 0 100 0 bln - 0 0 0 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 0 0 0 100 0 bln - 0 0 0 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 0 0 0 100 0 bln - 0 0 0 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 0 0 0 100 0 bln - 0 0 0 bln - #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! 0 #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

1 (tugas tambahan) (1.76*G8-N8)/G8)*100)

Lumajang, 30 Juni 2021

#VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!

1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

8. Nilai rata – rata 78.20 (Baik)

NILAI PRESTASI KERJA #DIV/0!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

PENILAIAN PRESTASI KERJ

a. N a m a LILI ANDRIANI

d. Jabatan/Pekerjaan BIDAN TRAMPIL

e. Unit Organisasi PUSKESMAS GAMBIR

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA/ IV.A

ATASAN PEJABAT PENILAI

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN K

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENATA MUDA /III.A

PUSKESMAS GAMBIR BARU

PUSKESMAS GAMBIR BARU

ATASAN PEJABAT PENILAI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Jumlah laporan hasil kajian asuhan kebidanan

Persentase kesesuaian pelaksanaan

Waktu Tingkat ketepatan waktu penyelesaian laporan - 6 bulan

jumlah laporan hasil asuhan kebidanan kasus

Waktu Tingkat ketepatan waktu penyelesaian laporan - 6 bulan

Jumlah logbook pemberian

Pemberian vitamin/ suplemen pada klien/ Persentase kesesuaian pemberian vitamin/

Waktu Tingkat ketepatan waktu penyelesaian logbook - 6 bulan

Jumlah laporan pelaksanaan kegiatan asuhan

Waktu Tingkat ketepatan waktu penyelesaian laporan - 6 bulan

Jumlah logbook pemberian KIE tentang

Kuantitas Jumlah laporan hasil kajian pada ibu nifas - 46 -

Waktu Tingkat ketepatan waktu penyelesaian laporan - 6 bulan

Pengelolaan Pelayanan Fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD)

Tingkat ketepatan waktu penyelesaian

Jumlah dokumen asuhan bayi baru lahir

1 (tugas tambahan) (1.76G8-N8)/G8)100)