PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN

PROSEDUR PEMELIHARAAN DAN

STERILISASI INSTRUMEN
No.
Dokumen
DAFTAR No.
TILIK Revisi
Tanggal
Terbit
Halaman
PUSKESMAS RENI, SKM
MOLAWE NIP.

Unit : UGD
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Langkah kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah petugas mengeluarkan alat dari lemari medis,
menempatkan pada meja untuk di lakukan pemantauan

2. Apakah petugas memeriksa satu persatu alat,meliputi

fungsi,keadaan fisik,dan kekuatan baterai

3. Apakah petugas memeriksa etiket tanggal di lakukan

sterilisasi jika alat tersebut belum digunakan,apabila sudah 1
minggu dari tanggal dilakukan sterilisasi,maka segera
dilakukan sterilisasi ulang
4. Apakah petugas memisahkan alat yang rusak segera
dilakukan perbaikan atau diganti baterai bila perlu

5. Apakah petugas mencatat pada buku pemantauan dan

melaporkan hasil pemantauan

6. Apakah petugas mengembalikan alat-alat pada tempatnya

Jumlah

Compliance rate (CR) : ..............%

 MOLAWE, 2018
Pelaksana / Auditor

NIP: