STANDAR PELAYANAN REKOMENDASI PERIZINAN

SEKTOR KESEHATAN
KOTA SOLOK

 
MEK
LAM ANIS BIA HAK
N
PERIZI DASAR A YA / PEM
O
NAN HUKUM
  PERSYARATAN/JUMLAH
PRO
ME/ TAR OHO
. PROS
SES IF N
EDUR
1 2 3   4 5 6 7 8

Sarana Pelayanan Kesehatan

1 Rekome a.       Undang- 15 1. Grati SK
ndasi Undang Fotokopi akta pendirian badan (Lima Pener s Mend
Izin Nomor 44 hukum yang sah sesuai dengan belas irikan
Mendiri Tahun 2009 hari) imaa Ruma
1 ketentuan peraturan perundang-
kan tentang Rumah undangan, kecuali instansi Hari n h
Rumah Sakit Pemerintah atau Pemerintah Kerja Berka Sakit
Sakit Daerah Terhit s
ung
b.      2.    
Permenkes RI Sejak
dokumen kajian dan Berka Verifi
Nomor 03
tahun 2020
2 perencanaan bangunan yang s dan kasi
terdiri dari : Persy Berka
tentang
Klasifikasi dan aratan s
perizinan Lengk
ap/ 3.    
Rumah Sakit
Setela Rapat
h &
3 1. feasibility study (FS); Pemer Surve
iksaan y
Lapan
gan Lapan
dan gan
Tidak 4.    
Ada Prose
2. detail engineering Lagi
4
design (DED); dan Perma
s
salaha SK/Iz
n in
c. Peraturan 5.    
Pemerintah Pengi
No.47 tahun
2021 tentang riman
Penyelenggara 5 3. master plan. Izin
an bidang Ke
perumahsakita DPM-
n PTSP
dokumen pengelolaan      
6 lingkungan SSPL, UPL-
UKL,AMDAL;
7 Fotokopi sertifikat tanah/ bukti      
kepemilikan tanah atas nama
 badan hukum pemilik rumah sakit
c. dokumen pemenuhan      
8
pelayanan alat kesehatan;dan
PMK Nomor Surat Nomor induk berusaha      
9
14 Tahun 2021 (NIB)
Tentang 1      
Standar 0 Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
  Kegiatan      
Usaha Dan
Produk Pada
Penyelenggara
1
an Perizinan Rekomendasi dari pejabat yang
1
Berusaha berwenang di bidang kesehatan
Berbasis pada Pemerintah Daerah
Risiko Sektor Provinsi/kabupaten/kota sesuai
Kesehatan dengan klasifikasi RumahSakit
                 
2 Rekome a.       Undang- Izin Mendirikan Rumah Sakit, Perm 1.   SK
ndasi Undang bagi permohonan izin operasional ohona Pener opera
Izin Nomor 44 untuk pertama kali n sional
Operasi Tahun 2009 Baru imaa Ruma
1
onal tentang Rumah = 24 n h
Rumah Sakit (dua Berka Sakit
Sakit puluh s
empat
b.     
) Hari
2. Grati
Permenkes RI profil Rumah Sakit paling sedikit Verifi s
Nomor 03 meliputi visi dan misi, lingkup Kerja
tahun 2020
2
kegiatan, rencana strategi, dan Terhit kasi
tentang struktur organisasi; ung Berka
Klasifikasi dan Sejak s
perizinan Berka
Isian instrument self assessment
s dan 3.  
Rumah Sakit sesuai klasifikasi Rumah Sakit
Persy Rapat
yang meliputi pelayanan, sumber
daya manusia, peralatan,
aratan &
3 bangunan dan prasarana Lengk Surve
ap
dan
y
Benar Lapan
/ gan
setela - Visitasi  
h Tim
4 verifi Kota
kasi Solok
  peninj - Visitasi    
auan Tim
5 surat keterangan atau sertifikat lapan Dinkes
izin kelayakan atau pemanfaatan gan Propinsi
dan kalibrasi alat kesehatan dan Sumbar
c. Peraturan Gambar design (ble print) dan tidak 4.    
Pemerintah foto bagunan serta sarana dan ada
perma Prose
No.47 tahun prasarna pendukung
2021 tentang
6 salaha s
Penyelenggara n SK/Iz
an bidang in
perumahsakita 7 sertifikat akreditasi ( Sertifikat 5.    
n akreditasi dipenuhi untuk Pengi
perpanjangan Izin Operasional)
riman
Izin
Ke
 DPM-
PTSP
surat pernyataan yang      
mencantumkan komitmen jumlah
tempat tidur untuk Rumah Sakit
penanaman modal asing
8
berdasarkan kesepakatan/kerja
sama internasional sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan
Izin penggunaan bangunan (IPB)      
9
dan serifikat laik fungsi
dokumen pengelolaan        
1
lingkungan SSPL, UPL-
0
UKL,AMDAL;
  1        
1 Fotocopi NPWP;
PMK Nomor 1 fotokopi izin mendirikan rumah        
14 Tahun 2021 2 sakit; dan
Tentang 1        
Standar 3 fotokopi NIB
Kegiatan 1 Berita acara hasil uji fungsi        
Usaha Dan 4 peralatan kesehatan disertai
Produk Pada kelengkapan berkas izin        
Penyelenggara pemanfaatan dari instansi
an Perizinan 1
berwenang sesuai dengan
Berusaha 5
ketentuan peraturan perundang-
Berbasis undangan untuk peralatan tertentu
  Risiko Sektor Semua berkas rangkap 2 (dua)        
Kesehatan 1
dan mencatumkan nomor HP
6
yang bisa dihubungi
               
3 Rekome 5 1. Grati Reko
ndasi (Lima Pener s mend
Izin a. fotokopi sertifikat tanah hari) asi
Operasi Hari imaa Izin
1 atau bukti lain kepemilikan
onal tanah yang sah; Kerja n Opera
Puskes Terhit Berka sional
mas. ung s
Sejak
Berka
2.    
Permenkes No. b. dokumen pengelolaan Verifi
s dan
43 Tahun 2019 2 lingkungan SSPL, UPL- Persy kasi
Tentang Pusat UKL,AMDAL;
Kesehatan
aratan Berka
Lengk s
Masyarakat
ap/
Setela 3.    
h Rapat
Pemer &
c. surat keputusan dari bupati iksaan
3
terkait kategori puskesmas;
Surve
Lapan
gan
y
dan Lapan
Tidak gan
  4 d. studi kelayakan untuk Ada 4.    
puskesmas yang baru akan Lagi
Prose
didirikan ,direlokasi atau Perma
akan dikembangkan; salaha s
perpanjangan izin; n SK/Iz
in
 PMK Nomor 5.    
14 Tahun 2021 e. profil puskesmas yang
meliputi aspek lokasi, bangunan, Pengi
Tentang
Standar prasarana, peralatan riman
Kegiatan 5 kesehatan, ketenagaan, dan Izin
Usaha Dan pengorganisasian untuk Ke
Produk Pada puskesmas yang mengajukan
DPM-
Penyelenggara permohonan
PTSP
an Perizinan
Berusaha 6 f. fotokopi IMB; dan      
Berbasis    
Risiko Sektor 7 g. rekomendasi dari kepala dinas  
Kesehatan kesehatan.
               
4 Rekome 5 1. Grati Reko
ndasi (Lima Pener s mend
Izin hari) asi
Penyele Hari imaa Izin
1
nggaraa Kerja n Labor
n Terhit Berka atoriu
Laborat Surat permohonan ung s m
Peraturan
orium Sejak
Menteri
Berka
2.    
Kesehatan Verifi
s dan
Nomor 2 Persy kasi
411/MENKES/
PER/III/2010
aratan Berka
Fotocopy KTP Lengk s
tentang
ap/
Laboratorium 3.    
Setela
Klinik Rapat
h
Pemer &
3 iksaan Surve
Lapan
gan
y
dan Lapan
Denah Lokasi Tidak gan
Ada 4.    
Lagi
Prose
Perma
  4 salaha s
Surat pernyataan kesanggupan n SK/Iz
penanggung jawab in
5.    
Pengi
riman
  5 Izin
Ke
Surat pernyataan kesanggupan DPM-
masing-masing Tenaga Teknis PTSP
PMK Nomor Surat pernyataan kesediaan      
14 Tahun 2021 6 mengikut program pemantapan
Tentang mutu
Standar 7 Data kelengkapan peralatan        
Kegiatan Pas Foto ukuran 4 x 6 2 lembar        
Usaha Dan 8
dan 3 x 4 1 lembar
Produk Pada
9 Surat Izin Tempat Usaha (SITU)        
Penyelenggara
an Perizinan
Berusaha
 Berbasis
Risiko Sektor
1 Izin Gangguan Rumah Sakit Ibu        
 
0 dan Anak
1 Ijazah penanggung jawab dan        
 
1 tenaga teknis
5 1.   Reko
(Lima Pener mend
hari) asi
Hari imaa Izin
 
Kerja n mendi
Permenkes RI Terhit Berka rikan
No 9 Tahun ung Klinik
2014 tentang
s
Sejak
klinik Berka
2. Grati  
Verifi s
s dan
  Persy kasi
aratan Berka
Lengk s
ap/
Setela 3.    
a. surat permohonan; h Rapat
b. fotokopi KTP Pemer &
  pemohon/penanggung jawab; iksaan Surve
c. fotokopi akte pendirian badan Lapan
hukum; gan
y
Rekome Lapan
d. fotokopi sertifikat tanah; dan
ndasi PMK Nomor
Izin
e. fotokopi IMB; Tidak gan
5 14 Tahun 2021 f. fotokopi dokumen SPPL untuk Ada
mendiri Tentang 4.    
klinik rawat jalan; UKL-UPL Lagi
kan Standar untuk klinik rawat inap;
Prose
Perma
Klinik Kegiatan   g. profil klinik; s
salaha
Usaha Dan h. rekomendasi dari kepala dinas n SK/Iz
Produk Pada kesehatan; in
Penyelenggara i. fotokopi IMB; dan
an Perizinan 5.    
j. NPWP.
Berusaha Pengi
Berbasis riman
Risiko Sektor   Izin
Kesehatan
Ke
DPM-
PTSP
       
         
         
           
           
           
6 Rekome Permenkes RI 5 1.   Reko
ndasi No 9 Tahun (Lima Pener mend
Izin 2014 tentang hari) asi
Operasi klinik Hari imaa Izin
1
onal Kerja n Opera
Klinik Surat rekomendasi dari Dinas Terhit Berka sional
Kesehatan Kota Solok ung s Klinik
Sejak
2 Salinan/fotocopy pendirian badan
Berka
2. Grati  
usaha kecuali untuk kepemilikan s
 Verifi
kasi
Berka
perorangan s
3.    
Rapat
&
3 Surve
Foto copy identitas emohon (KTP
bagi pemohon perseorangan dan
y
akte pendirian bagi pemohon Lapan
berbadan hukum gan
4.    
Prose
4 s dan s
Surat keterangan persetujuan Persy
lokasi dari Pemerintah Daerah SK/Iz
aratan
kota Solok Lengk in
Bukti hak ap/ 5.    
kepemilikan/penggunaan Setela
tanah/izin penggunaan bangunan Pengi
h
untuk penyelenggara kegiatan Pemer riman
5 bagi milik pribadi atau surat iksaan Izin
kontrak minimal selama 5 (lima) Lapan Ke
tahun bagi yang menyewa gan DPM-
bangunan untuk penyelenggaraan dan
kegiatan PTSP
Tidak
PMK Nomor Dokumen Pengelolaan Ada      
14 Tahun 2021 6 Lingkungan (UKL) dan Upaya Lagi
Tentang Pemantauan Lingkungan (UPL) Perma
Standar Profil klinik yang akan        
Kegiatan didirikan,meliputi struktur
Usaha Dan organisasi kepengurusan,tenaga
Produk Pada kesehatan (jenis,ukuran dan
Penyelenggara 7
jumlahnya), peralatan (jenis dan
an Perizinan jumlahnya), sarana dan prasarana
Berusaha (jenis,ukuran dan jumlahnya),
Berbasis peralatan (jenis dan jumlahnya)
Risiko Sektor Fotocopy STR bagi tenaga        
Kesehatan 8
kesehatan yang bekerja di klinik
Surat pernyataan kesediaan        
mematuhi peraturan perundangan
9
yang berlaku oleh pimpinan
sarana(bermaterai Rp 6000,-)
Surat pernyataan kesediaan        
1 sebagai penanggung jawab dan
0 staf pelaksana (bermaterai Rp
6000,-)
Surat pernyataan tidak keberatan        
dari atasan langsung bagi tenaga
1 medis/paramedis yang telah
1 bekerja sebagai Pegawai
Negeri /TNI/Polri (bermaterai Rp
6000,-)
7 Rekome Permenkes RI 1 Surat permohonan kepada 5 1.   Reko
ndasi No 9 Tahun Pemerintah Daerah (Lima Pener mend
Izin 2017 tentang hari) asi
Apotik Apotek Hari imaa Izin
Kerja n APO
 Terhit Berka TIK
ung s
Sejak
Berka 2. Grati  
Verifi s
s dan
2 Persy kasi
aratan Berka
Fotokopi STRA dengan Lengk
menunjukkan STRA asli ap/
s
Setela 3.    
h Rapat
Pemer &
iksaan
3 Surve
Lapan
gan y
dan Lapan
Fotokopi KTP Tidak gan
Ada 4.    
Lagi
Perma Prose
4 salaha s
n SK/Iz
Fotokopi NPWP Apoteker in
5.    
Pengi
riman
5 Izin
Ke
Fotokopi peta lokasi dan denah DPM-
bangunan PTSP
Daftar prasarana, sarana dan      
6
PMK Nomor peralatan apotek
14 Tahun 2021 Fotokopi Surat Izin Praktek        
7
Tentang Apoteker (SIPA)
Standar Surat pernyataan dari Apoteker        
Kegiatan Pengelola Apotek bahwa tidak
Usaha Dan bekerja tetap pada perusahaan
Produk Pada 8 farmasi lain dan tidak menjadi
Penyelenggara Apoteker PengelolaApotek di
an Perizinan Apotek lain (bermaterai Rp.
Berusaha 6000,-)
Berbasis Asli surat izin atasan bagi        
Risiko Sektor pemohon Pegawai Negeri,
Kesehatan 9
Anggota ABRI dan Pegawai
Instansi Pemerintah lainnya
Akte perjanjian kerjasama        
1
  Apoteker Pengelola Apotek
0
dengan Pemilik Sarana Apotek
Surat Pernyataan Pemilik Sarana        
1 tidak terlibat pelanggaran
 
1 peraturan perundang-undangan di
bidang obat
8 Rekome Kepmenkes RI 1 Surat permohonan di atas materai 5   Grati Reko
ndasi No Rp. 6000,- (Lima s mend
Izin 1331/Menkes/ hari) asi
Toko SK/X/2002 Hari Izin
Obat Tentang Kerja Toko
Perubahan Terhit Obat
 ung 1.    
Sejak Pener
Berka
s dan imaa
2
Persy n
Surat pernyataan tidak menjual aratan Berka
obat keras (daftar G) dan narkoba Lengk s
Atas Peraturan ap/
Menteri Setela
2.    
Kesehatan Ri h Verifi
Nomor. 3 Pemer kasi
167/kab/b.viii/ iksaan Berka
1972 Tentang Fotokopi KTP Lapan s
pedagang gan
eceran obat dan 3.    
Tidak Rapat
Ada &
4 Lagi Surve
Perma
salaha
y
n Lapan
Ijazah asisten apoteker gan
4.    
Prose
  5 s
Surat pernyataan asisten apoteker SK/Iz
dengan pemilik sarana in
PMK Nomor 5.    
14 Tahun 2021 Pengi
Tentang
Standar riman
Kegiatan 6 Izin
Usaha Dan Ke
Produk Pada DPM-
Penyelenggara
Surat izin praktek apoteker PTSP
an Perizinan
Berusaha 7 Denah lokasi        
Berbasis
       
Risiko Sektor 8 Pas foto ukuran 3x4 2 lembar
Kesehatan latar belakang merah.
9 Rekome Permenkes RI 5     Reko
ndasi No 1 Tahun (Lima mend
Izin 2016 tentang hari) asi
1
Penyele Penyelenggara Hari Izin
nggaraa an Optikal Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Kerja Optik
n pemohon Terhit al
Optikal ung 1. Grati  
Sejak s
Pener
Berka
s dan imaa
2
Persy n
Surat Izin Kerja (SIK) aratan Berka
Rfraksiones) Lengk s
ap/
3 Surat Izin Refraksiones Optisien
Setela 2.    
(SIRO)/STRO yang masih Verifi
h
berlaku dan dilegalisir
Pemer kasi
iksaan Berka
Lapan
s
 3.    
Rapat
&
4 Surve
y
Lapan
Tanda Daftar Perusahaan gan
4.    
Prose
Akte pendirian perusahaan optikal
5
yang disyahkan oleh notaris untuk gan
s
penyelenggara yang berbentuk dan SK/Iz
perusahaan bukan perorangan Tidak in
Ada 5.    
PMK Nomor Lagi
Pengi
14 Tahun 2021 Perma
Tentang salaha riman
Standar 6 Surat pernyataan kesediaan
n Izin
refraksionis optisien untuk
Kegiatan
menjadi penanggung jawab
Ke
Usaha Dan DPM-
optikal dengan kelengkapan
Produk Pada
persyaratan: PTSP
Penyelenggara
an Perizinan Surat perjanjian pemilik sarana        
Berusaha 7 dengan refraksionis optisien
Berbasis tersebut
Risiko Sektor Foto copy ijazah/ Sertifikat        
8
Kesehatan refraksionis optisien
9 KTP refraksionis optisien        
1        
 
0 Foto copy keanggotaan IROPIN
Surat keterangan sehat dari dokter        
1
  yang memiliki SIP yang masih
1
berlaku
1 Rekome Permenkes   a. surat permohonan; 5     Reko
0 ndasi Nomor 83 b. profil UTD, meliputi visi (Lima mend
Izin Tahun dan misi, lingkup kegiatan, hari) 1.   asi
Operasi 2014 Tentang rencana strategi, dan Hari Pener Izin
onal Unit Transfusi struktur organisasi; Kerja imaa Opera
Unit Darah, Bank   c. denah lokasi dengan situasi Terhit sional
n
Tranfusi Darah Rumah sekitarnya dan denah bangunan ung UTD
Darah Sakit dan yang diusulkan; Sejak Berka
Rumah Jejaring d. surat pernyataan bersedia Berka s
Sakit Pelayanan mengikuti program pemantapan s dan 2.  
(UTDRS Transfusi, mutu eksternal ; Persy Verifi
) setiap e. isian formulir self aratan
Penyelenggara
 
assessment sesuai klasifikasi Lengk
kasi
Unit Transfusi UTD yang diinginkan yang ap/ Berka
Darah (UTD) meliputi bangunan, sarana dan Setela s
prasarana, peralatan, sumber h 3.  
daya manusia, dan kemampuan Pemer
pelayanan; dan iksaan
Rapat
f. rekomendasi dari kepala dinas Lapan &
  kesehatan. gan Surve
dan y
Tidak Lapan
Ada
Lagi
gan
  Perma 4.  
salaha Prose
 s
SK/Iz
in
PMK Nomor 5.  
14 Tahun 2021 Pengi
Tentang riman
Standar
Kegiatan   Izin
Usaha Dan n Ke
Produk Pada DPM-
Penyelenggara PTSP
an Perizinan  
Berusaha    
Berbasis      
Risiko Sektor
Kesehatan      

  5     Reko
(Lima mend
hari)
1.  
asi
Hari Pener Izin
Kerja imaa Toko
 
Terhit n Alkes
Permenkes No. ung Berka
26 Tahun 2018 Sejak
Berka s
tentang
Pelayanan s dan 2.  
Perizinan Persy Verifi
Berusaha   aratan kasi
Terintegrasi Lengk
ap/
Berka
Secara
Elektronik Setela s
a. surat permohonan;
Sektor b. berita acara pemeriksaan; h 3.  
Kesehatan c. fotokopi denah bangunan dan Pemer Rapat
Rekome iksaan
ndasi
peta lokasi; &
Lapan
Izin   d. bukti kepemilikan tempat atau gan Surve
1 surat sewa;
Toko dan y
1 e. daftar alat kesehatan yang
Alat Tidak Lapan
disalurkan;
Kesehat Ada gan
f. rekomendasi dari kepala dinas
an Lagi
kesehatan; 4.  
g. fotokopi IMB; dan Perma
salaha Prose
PMK Nomor h. NPWP.
  n s
14 Tahun 2021
Tentang SK/Iz
Standar in
Kegiatan 5.  
Usaha Dan Pengi
Produk Pada
Penyelenggara
riman
an Perizinan   Izin
Berusaha Ke
Berbasis DPM-
Risiko Sektor PTSP
Kesehatan
       
       
1 Rekome PMK Nomor   a. surat permohonan;b. sertifikat       Reko
2 ndasi 14 Tahun 2021 mend
  pelatihan pelaksanan 5 1.  
 (Lima Pener
hari) imaa
Hari
Kerja n
Terhit Berka
ung s
Sejak 2.  
Berka
s dan
Verifi
  Persy kasi
aratan Berka
Lengk s
ap/
3.  
Setela
h Rapat
Pemer &
  iksaan Surve
Lapan y
gan
dan
Lapan
Tidak gan
Izin Tentang perusahaan rumah tangga yang asi
PRT Standar baik bagi pelaku usaha;c.
Ada 4.  
Izin
Lagi Prose
(Produk Kegiatan memiliki sarana bangunan PKRT
Perma
si Usaha Dan   dengan status milik sendiri, s /PRT
salaha
Rumah Produk Pada perjanjian kontrak atau
n SK/Iz
Tangga) Penyelenggara perjanjian sewa paling singkat 2 in
Alat an Perizinan (dua) tahun;d. memiliki
Kesehat Berusaha prasarana yang memadai;e. berita 5.  
an dan Berbasis acara pemeriksaan;f. Pengi
Perbeka Risiko Sektor rekomendasi dari kepala dinas riman
lan KesehatanKese   kesehatan;g. fotokopi IMB; danh. Izin
Kesehat hatan NPWP.
an
Ke
Rumah DPM-
Tangga PTSP
(PKRT)      
       
       
       
1 Rekome b. Permenkes 1 surat permohonan; 5     Reko
3 ndasi RI No 006 (Lima mend
1. Grati
Izin Tahun 2012 hari) s asi
UMOT Tentang. Hari Pener Izin
(usaha Industri dan Kerja imaa UMO
2 fotokopi akta pendirian badan
Mikro usaha obat
usaha perorangan yang sah sesuai
Terhit n T
Obat tradisional ung Berka
Tardisio ketentuan peraturan perundang- Sejak
nal) undangan; Berka
s
s dan 2.  
Persy Verifi
susunan Direksi/Pengurus dan aratan
3
Komisaris/Badan Pengawas
kasi
Lengk
dalam hal permohonan bukan Berka
ap/
perseorangan; Setela s
4 fotokopi KTP/identitas pemohon h 3.  
dan/atau Direksi/Pengurus dan Pemer Rapat
Komisaris/Badan Pengawas; iksaan &
Lapan
Surve
 y
Lapan
gan
4.  
Prose
5 s
SK/Iz
in
gan 5.  
dan Pengi
pernyataan pemohon dan/atau Tidak riman
  Direksi/Pengurus dan Ada Izin
Komisaris/Badan Pengawas tidak Lagi
pernah terlibat pelanggaran Perma Ke
peraturan perundang-undangan di salaha DPM-
bidang farmasi; n PTSP
fotokopi bukti penguasaan tanah    
6
dan bangunan;
Surat Tanda Daftar Perusahaan      
7 dalam hal permohonan bukan
perseorangan;
fotokopi Surat Izin Usaha      
8 Perdagangan dalam hal
permohonan bukan perseorangan;
fotokopi Nomor Pokok Wajib      
9
Pajak;
             
7 1.Pener Grati Reko
(tujuh imaan s mend
) hari asi
kerja
Berkas Izin
a. surat permohonan; sejak 2.Verif Opera
b. fotokopi KTP; diteri ikasi sional
c. fotokopi SIPTKT yang ma Berkas Griya
dilegalisir; permo 3. Sehat
d. fotokopi denah ruang honan
yang Rapat
Permenkes No. pelayanan dan peta lokasi;
15 Tahun 2018 e. fotokopi akta badan hukum; lengk &
Rekome ap Survey
Tentang f. Pas foto ukuran 4x6 cm
ndasi
1
Izin
Penyelenggara
 
sebanyak 3(tiga) lembar; dan Lapang
4 an Pelayanan g. struktur organisasi dan benar. an
Griya
Kesehatan ketenagaan;
Sehat 4.Prose
Tradisional h. surat penyataan kesediaan
Komplementer sebagai penanggung jawab; s
i. rekomendasi dari kepala dinas SK/Izi
kesehatan; n
j. izin lama yang asli bagi 5.
perpanjangan;dan Pengiri
k. NPWP.
man
Izin Ke
DPM-
PTSP
1 Rekome Permenkes Surat permohonan yang ditujukan 5   Grati Reko
5 ndasi No.1096/Menk 1 kepada Walikota Solok cq Kepala (Lima s mend
Higiene es/Per/VI/2011 Kantor Pelayanan Kota Solok hari) asi
Sanitasi 2 Fotocopy KTP yang masih Hari 1.   Sertifi
Jasa berlaku Kerja kat
 Pener
imaa
n
Berka
s
2.  
Verifi
3 kasi
Berka Laik
Fotocopy Sertifikat Pelatihan HS s Hygie
3.   ne
Rapat sanita
si
&
Jasa
4 Surve Boga
Terhit
y
Surat Penunjukan Sanitarian ung Lapan
sebagai PJ jasaboga Sejak gan
Berka 4.    
Boga s dan
Prose
Persy
5 aratan s
Lengk SK/Iz
Fotocopi Ijazah Sanitarian ap/ in
Setela 5.    
h
Pemer Pengi
iksaan riman
6 Lapan Izin
gan Ke
dan
Fotocopy Sertifikat Pelatihan DPM-
Tidak
Penjamah Ada PTSP
Pas photo berukuran 4 x 6        
sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x
7
4 latar belakang merah sebanyak
1 (satu) lembar
Semua berkas rangkap 2 (dua)        
8 dan mencatumkan nomor HP
yang bisa dihubungi
1 Rekome Permenkes no Surat permohonan yang ditujukan 5   Grati Reko
6 ndasi 1098/ 1 kepada Walikota Solok cq Kepala (Lima s mend
Higiene MENKES/PE Kantor Pelayanan Kota Solok hari) asi
Sanitasi R/VII/2013 Hari 1.   Sertifi
rumah Kerja kat
Pener
Makan Terhit Laik
dan ung imaa Hygie
2
Restora Sejak n ne
n Fotocopy KTP yang masih Berka Berka sanita
berlaku s dan s si
Persy Ruma
aratan 2.  
h
Lengk Verifi Maka
3 ap/ kasi n dan
Setela Berka Resto
Peta Situasi dan gambar denah
h ran
bangunan s
Pemer
4 Surat pernyataan dan penunjukan iksaan 3.  
sebagai penanggungjawab
 Rapat
&
Surve
y
Lapan
gan
4.  
Prose
5 s
Lapan SK/Iz
Sertifikat / piagam Kursus gan in  
dan
Tidak 5.
 
Ada Pengi
Lagi riman
6 Perma Izin
salaha
Ke
n
DPM-
a.       Pengusaha PTSP  
7 b.      Penjamah        
Rekomendasi dari Asosiasi
8
Rumah Makan dan Restoran        
Semua berkas rangkap 2 (dua)
9 dan mencatumkan nomor HP
yang bisa dihubungi        
1 Rekome Permenkes Surat permohonan yang ditujukan 5   Grati Reko
7 ndasi No.43 Tahun 1 kepada Walikota Solok cq Kepala (Lima s mend
SERTIF 2014 Kantor Pelayanan Kota Solok hari) asi
IKAT Hari 1.   Sertifi
LAIK Kerja kat
Pener
HYGIE Terhit Laik
NE ung imaa Hygie
2
SANIT Sejak n ne
ASI Fotocopy KTP yang masih Berka Berka sanita
DEPOT berlaku s dan s si
AIR Persy depot
MINUM aratan 2.  
air
Lengk Verifi minu
3
Fotocopy Surat SITU (Surat Izin
ap/ kasi m
Setela Berka
Tempat Usaha)/HO izin
h
Gangguan s
Pemer
iksaan 3.  
Lapan Rapat
gan &
4 dan Surve
Tidak
Fotocopy hasil pemeriksaan Ada y
sampel air dari laboratorium Lagi Lapan
terbaru Perma gan
salaha 4.  
n
Prose
5 s
Bukti surat pemasok air baku dari SK/Iz
pihak yang memasok air baku in  
6 Surat keterangan sehat bagi 5.    
 Pengi
riman
Izin
operator depot air minum dari
Ke
dokter yang memiliki surat izin DPM-
praktik PTSP
Pas photo berukuran 4 x 6
sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x
7
4 latar belakang merah sebanyak
1 (satu) lembar        
Semua berkas rangkap 2 (dua)
8 dan mencatumkan nomor HP
yang bisa dihubungi        
Rekome Peraturan Foto Copy KK 5 1.   Reko
ndasi kepala badan (Lima Pener mend
Izin pengawas obat hari) asi
Produk dan makanan Hari imaa Setifi
1
Industri Republik Kerja n kat
Rumah Indonesia Terhit Berka IRT-P
Tangga nomor 22 ung s
(P-IRT) tahun 2018 Sejak
Surat Keterangan Izin Usaha dari 2. Grati
tentang Lurah Berka s
pedoman s dan Verifi
pemberian 2 Persy kasi
sertifikat aratan Berka
produksi Lengk s
pangan industri ap/
rumah tangga
Contoh Label Pangan
Setela 3.  
h Rapat
Pemer &
3 iksaan Surve
1 Lapan y
8 gan
dan Lapan
Tidak gan
No.HP Ada 4.  
Lagi Prose
Perma
4
salaha
s
n SK/Iz
in
Mengisi Formulir yang telah 5.  
disediakan Pengi
riman
5 Izin
Ke
DPM-
PTSP
Mengisi Lembar Pre Test yang    
6
Telah Disediakan

Rekomendasi Izin Tenaga Kesehatan

1 Rekome Permenkes RI 1 Surat permohonan yang ditujukan 5     Reko

9 ndasi No 2052 kepada Walikota Solok cq Kepala (Lima mend
Izin Tahun 2011 hari) asi
Praktek Hari Izin
Dokter Kantor Pelayanan Kota Solok Kerja Prakte
-       Fotocopy STR asli yang Terhit 1. Grati k/
   diterbitkan oleh Konsil ung s Kerja
Pener
Dokter Kedokteran Indonesia yang masih Sejak
Gigi Berka imaa
2 berlaku
s dan n
Persy Berka
aratan s
Lengk
-      
ap/ 2.  
   Verifi
Setela
Dokter
Umum
3 h kasi
Pemer Berka
Surat pernyataan memiliki tempat
iksaan
praktek bermaterai 6000 s
Lapan
-       gan 3.  
   dan Rapat
Dokter Tidak
Spesialis &
4 Ada Surve
Lagi
Perma y
salaha Lapan
Foto copy sertifikat Laik sehat n gan
  4.    
Prose
5 s
Foto copy KTP yang masih SK/Iz
berlaku in
  5.    
Pengi
riman
6 Izin
Ke
DPM-
Foto copy ijazah yang dilegalisir PTSP
  Surat rekomendasi dari IDI Kota        
7
Solok
  Surat keterangan sehat dari dokter        
8
pemerintah yang memiliki SIP
  Surat persetujuan dari atasan        
langsung bagi dokter yang
bekerja pada instansi atau fasilitas
9 pelayanan kesehatan pemerintah
atau pada instansi / fasilitas
pelayanan kesehatan lain secara
paruh waktu
  Menyertakan foto copy SIP        
1
sebelumnya untuk SIP yang
0
kedua dan selanjutnya
  Pas photo berukuran 4 x 6 dan 3 x        
1
4 latar belakang merah dengan
1
pakaian sesuai profesi
  1 Berkas dimasukan kedalam map        
2 plastik warna merah
  1 Semua berkas rangkap 2 (dua)        
3 dan mencatumkan nomor HP
 yang bisa dihubungi
Undang- Surat permohonan yang ditujukan 5     Reko
undang no 4 1 kepada Walikota Solok cq Kepala (Lima mend
tahun 2019 Kantor Pelayanan Kota Solok hari) asi
tentang Hari 1. Grati Izin
kebidanan Kerja s Prakte
Pener
Terhit k/
ung imaa Kerja
2
Sejak n
Fotocopy KTP yang masih Berka Berka
berlaku s dan s
Persy
aratan 2.  
Lengk Verifi
3 ap/ kasi
Setela Berka
Fotocopy ijazah yang telah
h
  dilegalisir s
Pemer
Permenkes No iksaan 3.  
1464 Tahun Lapan Rapat
2010 gan &
4 dan Surve
Tidak
Ada y
Fotocopy STR bidan yang masih Lagi Lapan
Rekome
ndasi
berlaku Perma gan
2   salaha 4.    
Izin
0 n
Praktek Prose
Bidan 5 s
Surat rekomendai dari organisasi SK/Iz
profesi IBI setempat in
  5.    
Pengi
riman
6 Izin
Ke
Surat keterangan sehat dari dokter DPM-
yang memiliki SIP PTSP
  Surat keterangan dari pimpinan        
sarana kesehatan yang
7
menyebutkan tangggal mulai
bekerja
  Pas photo berukuran 4 x 6        
sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x
8 4 latar belakang merah sebanyak
1 (satu) lembar dengan pakaian
sesuai profesi
  Semua berkas rangkap 2 (dua)        
9 dan mencatumkan nomor HP
yang bisa dihubungi
2 Rekome Permenkes no Surat permohonan yang ditujukan 5     Reko
1 ndasi 31 Tahun 2016 1 kepada Walikota Solok cq Kepala (Lima mend
Izin Kantor Pelayanan Kota Solok hari) asi
Apoteke 2 Fotocopy KTP yang masih Hari 1. Grati Izin
r berlaku Kerja s Prakte
Pener
Terhit k/
ung imaa Kerja
n
 Berka
s
2.  
Verifi
3 kasi
Berka
STRA asli s
3.  
Rapat
&
4 Surve
y
Surat rekomendasi dari organisasi Lapan
profesi IAI Sejak gan
Berka 4.    
s dan
Persy Prose
Pas photo berukuran 4 x 6
5
sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x aratan s
4 latar belakang merah sebanyak Lengk SK/Iz
1 (satu) lembar ap/ in
Setela
h
5.    
Pemer Pengi
iksaan riman
6 Lapan Izin
gan Ke
dan
Fotocopy surat ijin apotek (SIA) Tidak DPM-
bagi apotek lama Ada PTSP
Semua berkas rangkap 2 (dua)        
7 dan mencatumkan nomor HP
yang bisa dihubungi
2 Rekome 5 1. Grati Reko
2 ndasi (Lima Pener s mend
Izin hari) asi
Praktek Hari imaa Izin
1
Tenaga Surat permohonan yang ditujukan Kerja n Prakte
Teknis kepada Walikota Solok cq Kepala Terhit Berka k/
Kefarm Permenkes No ung Kerja
31 Tahun 2016 Kantor Pelayanan Kota Solok s
asian Sejak
(Asisten Berka
2.  
Apoteke s dan Verifi
r) 2 Persy kasi
Fotocopy KTP yang masih aratan Berka
berlaku Lengk s
ap/
889/
Setela 3.  
MENKES/P Rapat
h
ER/V/2011
tentang
Pemer &
3 iksaan Surve
Registrasi, Izin
Lapan
Praktik dan
gan
y
Izin Kerja Lapan
dan
Tenaga gan
Fotocopy STRTTK Tidak
Kefarmasian
4 Surat pernyataan apoteker atau Ada 4.  
pimpinan tempat melaksanakan Lagi
Prose
pekerjaan Kefarmasian Perma
s
 SK/Iz
in
5.    
Pengi
riman
5 Izin
salaha Ke
Surat rekomendai dari organisasi n DPM-
profesi PTSP
Pas photo berukuran 4 x 6      
sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x
6
4 sebanyak 1 (satu) lembar
berwarna
Semua berkas rangkap 2 (dua)        
7 dan mencatumkan nomor HP
yang bisa dihubungi
2 Rekome Permenkes No Surat permohonan yang ditujukan 5   Grati Reko
3 ndasi 17 Tahun 2013 1 kepada Walikota Solok cq Kepala (Lima s mend
Izin Kantor Pelayanan Kota Solok hari) asi
Praktek Hari 1.   Izin
Perawat Kerja Prakte
Pener
Terhit k/
ung imaa Kerja
2
Sejak n
Fotocopy KTP yang masih Berka Berka
berlaku s dan s
Persy
aratan 2.  
Lengk Verifi
3 ap/ kasi
Setela Berka
Fotocopy ijazah yang telah
h
dilegalisir s
Pemer
iksaan 3.  
Lapan Rapat
gan &
4 dan Surve
Tidak
Ada y
Fotocopy STR perawat gigi / Lagi Lapan
Perawat yang masih berlaku Perma gan
salaha 4.    
n
Prose
5 s
Surat rekomendai dari organisasi SK/Iz
profesi in
5.    
Pengi
riman
6 Izin
Ke
Surat keterangan sehat dari dokter DPM-
yang memiliki SIP PTSP
7 Surat keterangan dari pimpinan        
sarana kesehatan yang
menyebutkan tangggal mulai
 bekerja bermaterai Rp. 6000
Surat keterangan memiliki sarana        
8
praktek mandiri
Pas photo berukuran 4 x 6        
sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x
9 4 latar belakang merah sebanyak
1 (satu) lembar dengan pakaian
sesuai profesi
Semua berkas rangkap 2 (dua)        
1
dan mencatumkan nomor HP
0
yang bisa dihubungi
Surat permohonan yang ditujukan 5   Grati Reko
1 kepada Walikota Solok cq Kepala (Lima s mend
Kantor Pelayanan Kota Solok hari) asi
Hari 1.   Izin
Kerja Prakte
Pener
Terhit k/
ung imaa Kerja
2
Sejak n
Fotocopy KTP yang masih Berka Berka
berlaku s dan s
Persy
aratan 2.  
Lengk Verifi
3 ap/ kasi
Setela Berka
Fotocopy ijazah yang telah
h
dilegalisir s
Pemer
iksaan 3.  
Lapan Rapat
gan &
4 dan Surve
Tidak
Rekome Ada y
ndasi Fotocopy SIF Fisioterapis yang Lagi Lapan
2 Izin Permenkes No masih berlaku Perma gan
4 Praktek 80 Tahun 2013 salaha 4.    
Fisioter n
apis
Prose
5 s
SK/Iz
Surat keterangan sehat dari dokter in
5.    
Pengi
riman
6 Izin
Ke
Rekomendasi dari organisasi DPM-
profesi PTSP
Surat keterangan dari pimpinan        
7
tempat kerja
Pas photo berukuran 4 x 6        
sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x
8 4 latar belakang merah sebanyak
1 (satu) lembar dengan pakaian
sesuai profesi
Semua berkas rangkap 2 (dua)        
9 dan mencatumkan nomor HP
yang bisa dihubungi
 Surat permohonan yang ditujukan 5   Grati Reko
1 kepada Walikota Solok cq Kepala (Lima s mend
Kantor Pelayanan Kota Solok hari) asi
Hari 1.   Izin
Kerja Prakte
Pener
Terhit k/
ung imaa Kerja
2
Sejak n
Fotocopy KTP yang masih Berka Berka
berlaku s dan s
Persy
aratan 2.  
Lengk Verifi
3
Fotocopy ijazah nutrisionis yang
ap/ kasi
Setela Berka
telah dilegalisir dan masih
h
berlaku s
Pemer
iksaan 3.  
Lapan Rapat
gan &
4 dan Surve
Rekome Tidak
ndasi Ada y
2 Izin Permenkes No Fotocopy STR yang masih Lagi Lapan
5 Praktek 26 Tahun 2013 berlaku Perma gan
Nutrisio salaha 4.    
nis n
Prose
5 s
SK/Iz
Surat keterangan sehat dari dokter in
5.    
Pengi
riman
6 Izin
Ke
Rekomendasi dari organisasi DPM-
profesi PTSP
Pas photo berukuran 4 x 6        
sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x
7 4 latar belakang merah sebanyak
1 (satu) lembar dengan pakaian
sesuai profesi
Semua berkas rangkap 2 (dua)        
8 dan mencatumkan nomor HP
yang bisa dihubungi
2 Rekome Permenkes No Surat permohonan yang ditujukan 5   Grati Reko
6 ndasi 81 TAHUN 1 kepada Walikota Solok cq Kepala (Lima s mend
Izin 2018 Kantor Pelayanan Kota Solok hari) asi
Praktek TENTANG Hari 1.   Izin
Radiogr PENYELENG Kerja Pener Prakte
afer GARAAN Terhit k/
PEKERJAAN ung imaa Kerja
2
RADIOGRAF Sejak n
ER Fotocopy KTP yang masih Berka Berka
berlaku s dan s
Persy
3 Fotocopy ijazah radiografer yang
aratan
2.  
disahkan oleh pimpinan Verifi
penyelenggara pendidikan Lengk
 kasi
Berka
radiografer s
3.  
Rapat
&
4 Surve
y
Lapan
Fotocopy SIR yang masih berlaku gan
4.    
ap/ Prose
5 Setela s
h
Pemer SK/Iz
Surat keterangan sehat dari dokter iksaan in
Lapan 5.    
gan Pengi
dan
riman
Tidak
6 Ada Izin
Lagi Ke
Rekomendasi dari organisasi Perma DPM-
profesi salaha PTSP
Pas photo berukuran 4 x 6 n       
sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x
7 4 latar belakang merah sebanyak
1 (satu) lembar dengan pakaian
sesuai profesi
Semua berkas rangkap 2 (dua)        
8 dan mencatumkan nomor HP
yang bisa dihubungi
2 Rekome Permenkes No.   a. surat permohonan; 5 1.Pener 7 Reko
7 ndasi 22 Tahun 2013 b. fotokopi ijazah yang (Lima imaan (tuju mend
Izin tentang dilegalisir; hari) h) asi
Praktik Penyelenggara c. fotokopi STROP yang berlaku Hari
Berkas hari Izin
Ortotis an Pekerjaan dan dilegalisir; Kerja 2.Verif kerja Prakte
Prostetis dan Praktik d. surat keterangan sehat dari Terhit ikasi sejak k/
Ortotis dokter; ung Berkas diteri Kerja
Prostetis e. surat pernyataan memiliki Sejak 3. ma
tempat praktik; Berka perm
f. Pas foto ukuran 4x6 cm s dan Rapat ohon
sebanyak 3(tiga) lembar; Persy & an
g. rekomendasi dari kepala dinas aratan Survey yang
kesehatan; Lengk Lapang lengk
h. rekomendasi dari oraganisasi ap/ an ap
profesi; Setela dan
i. surat keterangan dari atasan; h
4.Prose benar
dan Pemer s
j. SIP lama yang asli bagi iksaan SK/Izi
perpanjangan. Lapan n
gan 5.
dan
Pengiri
Tidak
Ada man
Lagi Izin Ke
Perma DPM-
salaha PTSP
 n
  5 1.Pener
(Lima imaan
hari)
Hari
Berkas
a. surat permohonan; Kerja 2.Verif
b. fotokopi ijazah yang Terhit ikasi
7
dilegalisir; ung Berkas (tuju
c. fotokopi STROT yang berlaku Sejak 3. h)
dan dilegalisir; Berka
d. surat keterangan sehat dari s dan
Rapat hari
Permenkes No. & kerja
dokter; Persy Reko
Rekome 23 Tahun 2013 sejak
e. surat pernyataan memiliki aratan Survey mend
ndasi Tentang diteri
2 Izin Penyelenggara
tempat praktik; Lengk Lapang ma
asi
f. Pas foto ukuran 4x6 cm ap/ an Izin
8 Praktik an Pekerjaan perm
sebanyak 3(tiga) lembar; Setela Prakte
Okupasi dan Praktik
g. rekomendasi dari kepala dinas h
4.Prose ohon
k/
Terapis Okupasi s an
kesehatan; Pemer Kerja
Terapis yang
h. rekomendasi dari organisasi iksaan SK/Izi
lengk
profesi; Lapan n ap
i. surat keterangan dari gan 5. dan
atasan;dan dan
Pengiri benar
j. SIP lama yang asli bagi Tidak
perpanjangan. Ada man
Lagi Izin Ke
Perma DPM-
salaha PTSP
n
2 Rekome Permenkes No Surat permohonan yang ditujukan 5   Grati Reko
9 ndasi 24 Tahun 2013 1 kepada Walikota Solok cq Kepala (Lima s mend
Izin Kantor Pelayanan Kota Solok hari) asi
Praktek Hari 1.   Izin
Terapis Kerja Prakte
Pener
Wicara Terhit k/
ung imaa Kerja
2
Sejak n
Fotocopy KTP yang masih Berka Berka
berlaku s dan s
Persy
aratan 2.  
Lengk Verifi
3 ap/ kasi
Setela Berka
Fotocopy ijazah yang telah
h
dilegalisir s
Pemer
iksaan 3.  
Lapan Rapat
gan &
4 dan Surve
Tidak
Ada y
Fotocopy SITW yang masih Lagi Lapan
berlaku Perma gan
salaha 4.    
n
Prose
5 s
SK/Iz
Surat keterangan sehat dari dokter in
6 Rekomendasi dari organisasi 5.    
profesi
 Pengi
riman
Izin
Ke
DPM-
PTSP
Surat keterangan dari pimpinan        
7
tempat kerja
Pas photo berukuran 4 x 6        
sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x
8 4 latar belakang merah sebanyak
1 (satu) lembar dengan pakaian
sesuai profesi
Semua berkas rangkap 2 (dua)        
9 dan mencatumkan nomor HP
yang bisa dihubungi
3 Rekome Peraturan Surat permohonan yang ditujukan 5   Grati Reko
0 ndasi menteri 1 kepada Walikota Solok cq Kepala (Lima s mend
Izin kesehatan Kantor Pelayanan Kota Solok hari) asi
Praktek republik Fotocopy KTP yang masih Hari     Izin
Refraksi Indonesia 2 Kerja Prakte
berlaku
onis Nomor 19 Terhit 1.   k/
Optisien tahun 2013 ung Kerja
TentangPenyel Sejak
Pener
enggaraan Berka imaa
3
pekerjaan s dan n
refraksionis Persy Berka
Fotocopy SIRO yang telah
optisien Dan aratan s
dilegalisir yang masih berlaku
optometris Lengk
ap/ 2.  
Setela Verifi
4 h kasi
Pemer Berka
iksaan
Surat keterangan sehat dari dokter Lapan
s
gan 3.    
dan Rapat
Tidak &
Ada
5 Surve
Lagi
Perma y
Surat keterangan dari pimpinan salaha Lapan
tempat kerja n gan
4.    
Prose
6 s
Rekomendasi dari organisasi SK/Iz
profesi in
  5.    
Pengi
riman
7 Pas photo berukuran 4 x 6 Izin
sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x
4 latar belakang merah sebanyak
Ke
1 (satu) lembar dengan pakaian DPM-
sesuai profesi PTSP
8 Semua berkas rangkap 2 (dua)        
dan mencatumkan nomor HP
 yang bisa dihubungi
Surat permohonan yang ditujukan 5     Reko
1 kepada Walikota Solok cq Kepala (Lima mend
Kantor Pelayanan Kota Solok hari) asi
Hari 1.   Izin
Kerja Prakte
Pener
Terhit k/
ung imaa Kerja
2
Sejak n
Fotocopy KTP yang masih Berka Berka
berlaku s dan s
Persy
aratan 2.  
Lengk Verifi
3 ap/ kasi
Setela Berka
Fotocopy ijazah analis yang telah
h
dilegalisir dan masih berlaku s
Pemer
iksaan 3.  
Lapan Rapat
gan &
4 dan Surve
Rekome
Tidak
ndasi
Ada y
Izin Lapan
3 Permenkes No Fotocopy STR yang masih Lagi
Kerja
1
Analis
42 Tahun 2015 berlaku Perma gan
salaha 4.    
kesehata
n
n Prose
5 s
SK/Iz
Surat keterangan sehat dari dokter in
5.    
Pengi
riman
6 Izin
Ke
Rekomendasi dari organisasi DPM-
profesi PTSP
Pas photo berukuran 4 x 6        
sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x
7 4 latar belakang merah sebanyak
1 (satu) lembar dengan pakaian
sesuai profesi
Semua berkas rangkap 2 (dua)        
8 dan mencatumkan nomor HP
yang bisa dihubungi
3 Rekome Permenkes No Surat permohonan yang ditujukan 5   Grati Reko
2 ndasi 32 Tahun 2013 1 kepada Walikota Solok cq Kepala (Lima s mend
Izin Kantor Pelayanan Kota Solok hari) asi
Kerja Hari 1.   Izin
Sanitari Kerja Prakte
Pener
an Terhit k/
ung imaa Kerja
2
Sejak n
Fotocopy KTP yang masih Berka Berka
berlaku s dan s
Persy
3 Fotocopy ijazah sanitarian yang
aratan 2.  
telah dilegalisir dan masih
 Verifi
kasi
Berka
berlaku s
3.  
Rapat
&
4 Surve
y
Fotocopy STR yang masih Lapan
berlaku gan
Lengk
4.    
ap/ Prose
5 Setela s
h SK/Iz
Pemer in
Surat keterangan sehat dari dokter
iksaan
Lapan 5.    
gan Pengi
dan riman
6 Tidak Izin
Ada
Lagi
Ke
Rekomendasi dari organisasi Perma DPM-
profesi salaha PTSP
Pas photo berukuran 4 x 6 n       
sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x
7 4 latar belakang merah sebanyak
1 (satu) lembar dengan pakaian
sesuai profesi
Semua berkas rangkap 2 (dua)        
8 dan mencatumkan nomor HP
yang bisa dihubungi
3 Rekome Permenkes RI Surat permohonan yang ditujukan 5   Grati Reko
3 ndasi No 39 Tahun 1 kepada Walikota Solok cq Kepala (Lima s mend
Izin 2014 Kantor Pelayanan Kota Solok hari) asi
Kerja Biodata Tukang Gigi Hari 1.   Izin
Tukang Kerja Prakte
Pener
Gigi Terhit k/
ung imaa Kerja
2
Sejak n
Berka Berka
s dan s
Persy
Fotocopi KTP
aratan 2.  
Lengk Verifi
3 ap/ kasi
Setela Berka
h
s
Pemer
4 Surat Keterangan Lurah tempat iksaan 3.  
melakukan pekerjaan tukang Gigi Lapan Rapat
gan &
dan Surve
Tidak
Ada y
Lagi Lapan
Perma gan
 Rekomendasi dari organisasi 4.    
tukang gigi Prose
5 s
SK/Iz
in
Surat keterangan Sehat dari 5.    
dokter pemerintah yang memiliki salaha Pengi
izin praktek n riman
6 Izin
Ke
DPM-
PTSP
Pas Photo 4x6 berwarna sebanyak        
7
2 lembar
8 Izin Ganguan/HO        
9 Surat Izin Tempat Usaha        
Surat permohonan yang ditujukan 5   Grati Reko
1 kepada Walikota Solok cq Kepala (Lima s mend
Kantor Pelayanan Kota Solok hari) asi
Hari 1.   Izin
Kerja Prakte
Pener
Terhit k/
ung imaa Kerja
2
Sejak n
Fotocopy KTP yang masih Berka Berka
berlaku s dan s
Persy
aratan 2.  
Lengk Verifi
3 ap/ kasi
Setela Berka
Fotocopy ijazah yang telah
h
dilegalisir dan masih berlaku s
Pemer
iksaan 3.  
Rekome Lapan Rapat
ndasi gan &
3 Izin Permenkes no 4 dan Surve
4 Kerja 45 tahun 2015 Tidak
Elektro Ada y
medis Fotocopy STR-E yang masih Lagi Lapan
berlaku Perma gan
salaha 4.    
n
Prose
5 s
Surat keterangan sehat dari dokter SK/Iz
yang memiliki surat izin praktik in
5.    
Pengi
riman
6 Izin
Ke
Rekomendasi dari organisasi DPM-
profesi PTSP
7 Surat keterangan atasan bagi PNS        
8 Pas photo berukuran 4 x 6        
 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x
4 latar belakang merah sebanyak
1 (satu) lembar dengan pakaian
sesuai profesi
Semua berkas rangkap 2 (dua)        
9 dan mencatumkan nomor HP
yang bisa dihubungi
  5 1.Pener
(Lima imaan
hari)
Hari
Berkas
a. surat permohonan; Kerja 2.Verif
b. fotokopi ijazah yang Terhit ikasi
dilegalisir; ung Berkas
c. fotokopi STRAT yang berlaku Sejak 3.
dan dilegalisir; Berka
d. surat keterangan sehat dari s dan
Rapat
Permenkes No. &
Rekome dokter; Persy Reko
34 Tahun 2018
ndasi e. Pas foto ukuran 4x6 cm aratan Survey mend
Tentang Izin
3
Izin
dan
sebanyak 3(tiga) lembar; Lengk Lapang Grati
asi
Praktik f. rekomendasi dari kepala dinas ap/ an Izin
5 Penyelenggara s
Akupun kesehatan; Setela Prakte
ktur
an Praktik
g. rekomendasi dari organisasi h
4.Prose k/
Akupuntur s
Terapis profesi; Pemer Kerja
Terapis
h. surat keterangan memiliki iksaan SK/Izi
tempat praktik; Lapan n
i. surat keterangan dari gan 5.
atasan;dan dan
Pengiri
j. SIP lama yang asli bagi Tidak
perpanjangan. Ada man
Lagi Izin Ke
Perma DPM-
salaha PTSP
n
3 Rekome Permenkes   a. surat permohonan; 5 Grati  
6 ndasi No.45 Tahun b. fotokopi ijazah yang (Lima s
Izin 2017 Tentang dilegalisir; hari)  
Praktik Izin dan c. fotokopi STRPK yang berlaku Hari
Psikolog Penyelenggara dan dilegalisir; Kerja
Klinis an Praktik   d. surat keterangan sehat dari Terhit 1.Pener Reko
Psikolog Klinis dokter; ung mend
imaan
e. Pas foto ukuran 4x6 cm Sejak asi
sebanyak 3(tiga) lembar; Berka Berkas Izin
f. rekomendasi dari kepala dinas s dan 2.Verif Prakte
kesehatan; Persy ikasi k/
g. rekomendasi dari organisasi aratan Berkas Kerja
profesi; Lengk
3.
h. surat keterangan memiliki ap/
tempat praktik; Setela Rapat
i. surat keterangan dari h &
atasan;dan Pemer Survey
j. SIP lama yang asli bagi iksaan Lapang
perpanjangan. Lapan an
gan
dan 4.Prose
Tidak s
Ada SK/Izi
Lagi n
Perma 5.
salaha
n Pengiri
 man
Izin Ke
DPM-
PTSP
  5 1.Pener
(Lima imaan
hari)
Hari
Berkas
Kerja 2.Verif
Terhit ikasi
ung Berkas
a. surat permohonan;b. fotokopi Sejak 3.
ijazah yang dilegalisir;c. fotokopi Berka
STRPA yang berlaku dan s dan Rapat
Permenkes No. &
dilegalisir;d. surat keterangan Persy Reko
Rekome 18 Tahun 2016
sehat dari dokter;e. surat aratan Survey mend
ndasi Tentang Izin
3 Izin dan
pernyataan memiliki tempat Lengk Lapang Grati
asi
praktik;f. Pas foto ukuran 4x6 cm ap/ an Izin
7 Praktik Penyelenggara s
sebanyak 3(tiga) lembar;g. Setela Prakte
Penata an Praktik
rekomendasi dari kepala dinas h
4.Prose k/
Anestesi Penata s
kesehatan;h. rekomendasi dari Pemer Kerja
Anestesi
organisasi profesi;i. surat iksaan SK/Izi
keterangan dari atasan; danj. SIP Lapan n
lama yang asli bagi perpanjangan. gan 5.
dan
Pengiri
Tidak
Ada man
Lagi Izin Ke
Perma DPM-
salaha PTSP
n
5 1.Pener
(Lima imaan
hari)
Hari
Berkas
Kerja 2.Verif
Terhit ikasi
ung Berkas
a. surat permohonan; Sejak 3.
Permenkes b. fotokopi ijazah yang Berka
Rekome
Nomor 24 dilegalisir; s dan
Rapat
ndasi &
Tahun c. fotokopi STRTKT jamu yang Persy
Izin
2018 Tentang berlaku dan dilegalisir; aratan Survey Reko
Praktik
3 Tenaga
Izin dan d. surat keterangan sehat dari Lengk Lapang Grati
mend
Penyelenggara   dokter; ap/ an asi
8 Kesehat s
an Praktik e. surat pernyataan memiliki Setela Izin
an
Tenaga tempat praktik; h
4.Prose STPT
Tradisio s
Kesehatan f. Pas foto ukuran 4x6 cm Pemer
nal
Tradisional sebanyak 3(tiga) lembar; iksaan SK/Izi
Jamu
jamu g. rekomendasi dari kepala dinas Lapan n
kesehatan; gan 5.
dan
Pengiri
Tidak
Ada man
Lagi Izin Ke
Perma DPM-
salaha PTSP
n
3 Rekome Permenkes a. surat permohonan; 5 1.Pener Grati Reko
 
9 ndasi Nomor 61 b. surat pernyataan mengenai (Lima imaan s mend
 hari) Berkas
Hari 2.Verif
Kerja
Terhit ikasi
ung Berkas
metode atau teknik pelayanan Sejak 3.
yang diberikan; Berka Rapat
c. fotokopi KTP; s dan &
d. Pas foto 4x6 sebanyak 3 Persy
Surat lembar; aratan Survey
tahun Lapang
Terdaft e. surat keterangan lokasi dari Lengk
2016 Tentang
ar wali nagari; ap/ an asi
Pelayanan
Penyeha
Kesehatan
f. pengantar dari puskesmas; Setela 4.Prose Izin
t g. surat rekomendasi dari asosiasi h s STPT
Tradisional
Tradisio sejenis atau surat keterangan dari Pemer
nal
Empiris
tempat magang; iksaan SK/Izi
h. rekomendasi dari kepala dinas Lapan n
kesehatan; dan gan 5.
i. STPT lama yang asli bagi dan Pengiri
perpanjangan. Tidak man
Ada
Izin Ke
Lagi
Perma DPM-
salaha PTSP
n