FORM KREDENSIAL

A. Formulir Usulan Kredensialing (FK.01)

B. Formulir Persetujuan Atasan Langsung (FK.02)
C. Formulir Pelaksanaan dan Hasil Kredensialing (FK.03)
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
BLUD RUMAH SAKIT BRIGJEND.H.HASAN BASRY
ALAMAT : JALAN JENDERAL SUDIRMAN NO.29 TELP.
(0517) 21653 KANDANGAN- 71214

Form FK. 01
FORMAT USULAN
KREDENSIALING / REKREDENSIALING PERAWAT GADAR
A.
IDENTITAS PERAWAT / BIDAN
Nama : Akhmad Saifuddin, S.Kep.,Ns
NIP/NIK : 6306080512890003
Tempat Tanggal Lahir : Paharangan 05-12-1989
Alamat : Desa Paharangan Rt.03 rw.02 No.50 Kec. Daha Utara
Kab. Hulu Sungai Selatan
B.
STATUS REGISTRASI
No STR : 21.01.7.1.22-4147758 Masa
berlaku s/d 5 Desember 2027
No SIP : 503/169/SIPP-HSS/III/2022 Masa
berlaku s/d 5 Desember 2027
No Ijazah : 00354/STIK.MB/Ners/2015
Asal Institusi : STIKESS Muhammadiyah Banjarmasin
Tanggal lulus : 28 Mei 2015
Pendidikan : Ners
C.
STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

Penugasan baru
Telah memiliki kewenangan dan mangajukan penugasan baru
Pemulihan penugasan
D.
PRASYARAT KREDENSIAL
a. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan?
Ya,
b. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki, tulis
tangal dan nomor surat tersebut.
Ya,3 September 2019, 445.1/2074.n.11/RSUD-HHB
c. Apakah penugasan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut? Kapan?
Tidak Pernah
d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan
penugasan klinis Saudara?
Tidak Pernah
e. Tuliskan program CPD yang Saudara ikuti dalam 3 tahun terakhir.
NO Tahun No Sertifikat Penyelenggara Jenis
1
2
 f. Tuliskan Penugasan Klinis yang diusulkan

JENIS KOMPETENSI KEWENANGAN

NO KOMPETENSI KOLABORASI
MANDIRI BERWENANG DENGAN
DELEGASI MANDAT MANDIRI SUPERVISI
1. Asesmen cemas x
2. Asesmen fisik x
3. Asesmen harga diri x
4. Asesmen kebutuhan edukasi x
5. Asesmen kekuatan otot x
6. Asesmen komunikasi x
7. Asesmen luka x
8. Asesmen nutrisi x
9. Asesmen nyeri x
10. Asesmen resiko jatuh x
11. Asesmen spiritual x
12. Asesmen status fungsional x
13. Asesmen system perkemihan x
14. Asesmen system pernafasan
x
dasar
15. Asesmen system persyarafan/
x
neurologi
16. Asesmen tanda perdarahan x
17. Pengaturan suhu x
18. Pengkajian fisik x
19. Pengkajian status fungsional x
20. Bantuan perawatan diri :
x
aktivitas sehari-hari
21. Bantuan perawatan diri :
x
berpindah tempat
22. Bantuan perawatan diri :
x
mandi/hygiene
23. Bantuan perawatan diri :
x
toileting
24. Cek gula darah x
25. Distraksi x
26. Huknah rendah x
27. Kateterisasi urine/ kondom x
28. Kompres panas/dingin x
29. Melatih kebiasaan berkemih x
30. Membantu pemberian makan
x
per oral
31. Monitor tanda-tanda vital x
32. Oral hygiene pasien sadar x
33. Pemantauan intake output
x
cairan
34. Pemantauan nutrisi x
35. Pemantauan pernapasan x
36. Pemberian makan per NGT x
37. Pemberian medikasi : subcutan
x
(SC)
38. Pemberian medikasi :
x
intracutan (IC)
39. Pemberian medikasi :
x
intramuscular (IM)
40. Pemberian medikasi : intravena
x
(IV)
41. Pemberian medikasi
x
oral/topical/anal
42. Pencegahan jatuh x
43. Pencegahan ulkus decubitus x
44. Pengambilan sampel darah
x
vena
45. Pengambilan specimen urin x
46. Pengendalian infection control x
47. Perawatan selang urine x
48. Perawatan tirah baring x
49. Perawatan infus x
50. Perubahan posisi/ positioning x
51. Restrain x
52. Tatalaksana/manajemen
x
lingkungan : kenyamanan
53. Terapi hangat x
54. Terapi oksigen : nasal x
55. Terapi relaksasi x
56. Asesmen nutrisi lanjut x
57. Administering medikasi x
58. Angkat jahitan x
59. Dukungan spiritual x
60. Edukasi : diet x
61. Edukasi : toilet training x
62. Edukasi keluarga x
63. Edukasi kesehatan x
64. Edukasi nyeri x
65. Edukasi peningkatan
x
pergerakan tubuh
66. Edukasi post operasi x
67. Edukasi resiko jatuh x
68. EKG x
69. Huknah tinggi x
70. Inhalasi / nebolizer x
71. Instrument operasi x
72. Kolaborasi dengan Bimroh x
73. Kolaborasi Fisioterapi x
74. Koordinasi dengan Case
x
Manager
75. Latihan : batuk efektif x
76. Latihan bowel x
77. Manajemen alergi x
78. Manajemen lingkungan x
79. Manajemen lingkungan
x
inkobator
80. Manajemen nyeri x
81. Oral hygiene pasien tidak sadar x
82. Pemantauan asam-basa x
83. Pemantauan elektrolit x
84. Pemasangan gudel x
85. Pemasangan/melepas intravena
x
infus
86. Pemasangan tampon x
87. Pemberian edukasi x
88. Pemberian TPN (Total
x
Parenteral Nutition)
89. Pencegahan syok x
90. Pendidikan kesehatan x
91. Pengambilan sampel darah
x
arteri
92. Pengisapan secret/suction jalan
x
nafas
93. Peningkatan pelibatan keluarga x
94. Perawatan gips : memasang,
x
memelihara dan melepas
95. Perawatan luka x
96. Perawatan sirkumsisi x
97. Perawatan chest tube x
98. Perawatan WSD x
99. Persiapan operasi x
100. Preceptor staf x
101. Refleksi diri x
102. Tatalaksana/ manajemen
x
hipoglikemia
103. Tatalaksana/manajemen diare x
104. Tatalaksana/manajemen mual x
105. Tatalaksana/manajemen
x
muntah
106. Terapi latihan : ambulasi x
107. Terapi latihan : keseimbangan x
108. Terapi latihan : kontrol otot x
109. Terapi latihan : pergerakan
x
sendi
110. Terapi oksigen : sungkup x

E.
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuansi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanggal : 7 Juli 2022

Nama Lengkap : Akhmad Saifuddin, S.Kep,.Ns

Tanda Tangan :
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
BLUD RUMAH SAKIT BRIGJEND.H.HASAN BASRY
ALAMAT : JALAN JENDERAL SUDIRMAN NO.29
TELP.(0517) 21653 KANDANGAN- 71214

Form FK.02

FORMAT PERMOHONAN
MEMPEROLEH PENUGASAN KLINIS PERAWAT GADAR

Bersama ini saya :

1. Nama Akhmad Saifuddin, S.Kep,.Ns
2. Nomor STR 21.01.7.1.22-4147758 Masa berlaku s/d 5 Desember 2027
3. Kualifikasi
1.1. Pendidikan Terakhir Ners
1.2. Tingkatan Klinis PK II
1.3. Jabatan Fungsional Perawat
4. Nomor Sertifikat Level 445.1/2074.n.11/RSUD-HHB

Mengajukan permohonan memperoleh penugasan klinis sebagai perawat klinis level 2 (PK 2) dengan
Rincian Penugasan Klinis sebagai berikut :
JENIS KOMPETENSI KEWENANGAN
NO KOMPETENSI KOLABORASI
MANDIRI BERWENANG DENGAN
DELEGASI MANDAT MANDIRI SUPERVISI
1. Asesmen cemas X
2. Asesmen fisik X
3. Asesmen harga diri X
4. Asesmen kebutuhan edukasi X
5. Asesmen kekuatan otot X
6. Asesmen komunikasi X
7. Asesmen luka X
8. Asesmen nutrisi X
9. Asesmen nyeri X
10. Asesmen resiko jatuh X
11. Asesmen spiritual X
12. Asesmen status fungsional X
13. Asesmen system perkemihan x
14. Asesmen system pernafasan
x
dasar
15. Asesmen system persyarafan/
x
neurologi
16. Asesmen tanda perdarahan x
17. Pengaturan suhu x
18. Pengkajian fisik x
19. Pengkajian status fungsional x
20. Bantuan perawatan diri :
x
aktivitas sehari-hari
21. Bantuan perawatan diri :
x
berpindah tempat
22. Bantuan perawatan diri :
x
mandi/hygiene
23. Bantuan perawatan diri :
x
toileting
24. Cek gula darah x
25. Distraksi x
26. Huknah rendah x
27. Kateterisasi urine/ kondom x
28. Kompres panas/dingin x
29. Melatih kebiasaan berkemih x
30. Membantu pemberian makan per
x
oral
31. Monitor tanda-tanda vital x
32. Oral hygiene pasien sadar x
33. Pemantauan intake output cairan x
34. Pemantauan nutrisi x
35. Pemantauan pernapasan x
36. Pemberian makan per NGT x
37. Pemberian medikasi : subcutan
x
(SC)
38. Pemberian medikasi : intracutan
x
(IC)
39. Pemberian medikasi :
x
intramuscular (IM)
40. Pemberian medikasi : intravena
x
(IV)
41. Pemberian medikasi
x
oral/topical/anal
42. Pencegahan jatuh x
43. Pencegahan ulkus decubitus x
44. Pengambilan sampel darah vena x
45. Pengambilan specimen urin x
46. Pengendalian infection control x
47. Perawatan selang urine x
48. Perawatan tirah baring x
49. Perawatan infus x
50. Perubahan posisi/ positioning x
51. Restrain x
52. Tatalaksana/manajemen
x
lingkungan : kenyamanan
53. Terapi hangat x
54. Terapi oksigen : nasal x
55. Terapi relaksasi x
56. Asesmen nutrisi lanjut x
57. Administering medikasi x
58. Angkat jahitan x
59. Dukungan spiritual x
60. Edukasi : diet x
61. Edukasi : toilet training x
62. Edukasi keluarga x
63. Edukasi kesehatan x
64. Edukasi nyeri x
65. Edukasi peningkatan pergerakan
x
tubuh
66. Edukasi post operasi x
67. Edukasi resiko jatuh x
68. EKG x
69. Huknah tinggi x
70. Inhalasi / nebolizer x
71. Instrument operasi x
72. Kolaborasi dengan Bimroh x
73. Kolaborasi Fisioterapi x
74. Koordinasi dengan Case
x
Manager
75. Latihan : batuk efektif x
76. Latihan bowel x
77. Manajemen alergi x
78. Manajemen lingkungan x
79. Manajemen lingkungan
x
inkobator
80. Manajemen nyeri x
81. Oral hygiene pasien tidak sadar x
82. Pemantauan asam-basa x
83. Pemantauan elektrolit x
84. Pemasangan gudel x
85. Pemasangan/melepas intravena
x
infus
86. Pemasangan tampon x
87. Pemberian edukasi x
88. Pemberian TPN (Total
x
Parenteral Nutition)
89. Pencegahan syok x
90. Pendidikan kesehatan x
91. Pengambilan sampel darah arteri x
92. Pengisapan secret/suction jalan x
 nafas
93. Peningkatan pelibatan keluarga x
94. Perawatan gips : memasang,
x
memelihara dan melepas
95. Perawatan luka x
96. Perawatan sirkumsisi x
97. Perawatan chest tube x
98. Perawatan WSD x
99. Persiapan operasi x
100. Preceptor staf x
101. Refleksi diri x
102. Tatalaksana/ manajemen
x
hipoglikemia
103. Tatalaksana/manajemen diare x
104. Tatalaksana/manajemen mual x
105. Tatalaksana/manajemen muntah x
106. Terapi latihan : ambulasi x
107. Terapi latihan : keseimbangan x
108. Terapi latihan : kontrol otot x
109. Terapi latihan : pergerakan sendi x
110. Terapi oksigen : sungkup x

Lampiran
1) Log book
2) Ijazah
3) Surat Penugasan Klinis PK level II
4) STR no 21.01.7.1.22-4147758 Masa berlaku s/d 5 Desember 2027
5) SIPP no 503/169/SIPP-HSS/III/2022 Masa berlaku s/d 5 Desember 2027

6) Sertifikat Assesmen kompetensi PK/BP level II

7) Sertifikat CPD 1 ...............................................................................................
2 ...............................................................................................
3 ...............................................................................................
4 ...............................................................................................
dst ...............................................................................................

Kandangan, .......................................
Disetujui: Pemohon
Kepala
Ruangan

Syamsiah, S.Kep.,Ns Akhmad Saifuddin, S.Kep.,Ns

 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
BLUD RUMAH SAKIT BRIGJEND.H.HASAN BASRY
ALAMAT : JALAN JENDERAL SUDIRMAN NO.29
TELP.(0517) 21653 KANDANGAN- 71214

Form FK.03

FORMAT KREDENSIAL
PEMBERIAN PENUGASAN KLINIS PERAWAT GADAR

A. Identitas
1. Nama : Akhmad Saifuddin, S.Kep.,Ns
2. Nomor STR : 21.01.7.1.22-4147758 Masa berlaku s/d 5 Desember 2027
3. Nomor SIPP : 503/169/SIPP-HSS/III/2022 Masa berlaku s/d 5 Desember 2027
4. Kualifikasi : ......................
4.1. Pendidikan terakhir : Ners
4.2. Level PK/BP : II
4.3. Jabatan Fungsional : Perawat

B. Proses Kredensial

NO KOMPONEN KREDENSIAL VERIFIKASI HASIL

YA TIDAK KREDENSIAL
(TULIS KODE)
1 Portofolio:

1.1. Log Book

1.2. Ijazah
1.3. Surat Penugasan Kerja Klinis PK/BP level ..../..../
..../ ..../ ..../
1.4. STR
1.5. SIPP/B
1.6. Sertifikat Assesmen kompetensi PK/BP level....../
..../ ..../
1.7. Sertifikat CPD : 1. ……………………………………………..
2. ……………………………………………..
Dst. …………………………………………

2 Kewenangan Klinis
1. Asesmen cemas
2. Asesmen fisik
3. Asesmen harga diri
4. Asesmen kebutuhan edukasi
5. Asesmen kekuatan otot
6. Asesmen komunikasi
7. Asesmen luka
8. Asesmen nutrisi
 9. Asesmen nyeri
10. Asesmen resiko jatuh
11. Asesmen spiritual
12. Asesmen status fungsional
13. Asesmen system perkemihan
14. Asesmen system pernafasan dasar
15. Asesmen system persyarafan/ neurologi
16. Asesmen tanda perdarahan
17. Pengaturan suhu
18. Pengkajian fisik
19. Pengkajian status fungsional
20. Bantuan perawatan diri : aktivitas sehari-hari
21. Bantuan perawatan diri : berpindah tempat
22. Bantuan perawatan diri : mandi/hygiene
23. Bantuan perawatan diri : toileting
24. Cek gula darah
25. Distraksi
26. Huknah rendah
27. Kateterisasi urine/ kondom
28. Kompres panas/dingin
29. Melatih kebiasaan berkemih
30. Membantu pemberian makan per oral
31. Monitor tanda-tanda vital
32. Oral hygiene pasien sadar
33. Pemantauan intake output cairan
34. Pemantauan nutrisi
35. Pemantauan pernapasan
36. Pemberian makan per NGT
37. Pemberian medikasi : subcutan (SC)
38. Pemberian medikasi : intracutan (IC)
39. Pemberian medikasi : intramuscular (IM)
40. Pemberian medikasi : intravena (IV)
41. Pemberian medikasi oral/topical/anal
42. Pencegahan jatuh
43. Pencegahan ulkus decubitus
44. Pengambilan sampel darah vena
45. Pengambilan specimen urin
46. Pengendalian infection control
47. Perawatan selang urine
48. Perawatan tirah baring
49. Perawatan infus
50. Perubahan posisi/ positioning
51. Restrain
52. Tatalaksana/manajemen lingkungan : kenyamanan
53. Terapi hangat
54. Terapi oksigen : nasal
55. Terapi relaksasi
56. Asesmen nutrisi lanjut
57. Administering medikasi
58. Angkat jahitan
59. Dukungan spiritual
60. Edukasi : diet
61. Edukasi : toilet training
62. Edukasi keluarga
63. Edukasi kesehatan
64. Edukasi nyeri
65. Edukasi peningkatan pergerakan tubuh
66. Edukasi post operasi
67. Edukasi resiko jatuh
68. EKG
69. Huknah tinggi
70. Inhalasi / nebolizer
71. Instrument operasi
72. Kolaborasi dengan Bimroh
73. Kolaborasi Fisioterapi
74. Koordinasi dengan Case Manager
75. Latihan : batuk efektif
76. Latihan bowel
77. Manajemen alergi
78. Manajemen lingkungan
79. Manajemen lingkungan inkobator
80. Manajemen nyeri
81. Oral hygiene pasien tidak sadar
82. Pemantauan asam-basa
83. Pemantauan elektrolit
84. Pemasangan gudel
85. Pemasangan/melepas intravena infus
86. Pemasangan tampon
87. Pemberian edukasi
88. Pemberian TPN (Total Parenteral Nutition)
89. Pencegahan syok
90. Pendidikan kesehatan
91. Pengambilan sampel darah arteri
92. Pengisapan secret/suction jalan nafas
93. Peningkatan pelibatan keluarga
94. Perawatan gips : memasang, memelihara dan
melepas
95. Perawatan luka
96. Perawatan sirkumsisi
97. Perawatan chest tube
98. Perawatan WSD
99. Persiapan operasi
100. Preceptor staf
101. Refleksi diri
102. Tatalaksana/ manajemen hipoglikemia
103. Tatalaksana/manajemen diare
104. Tatalaksana/manajemen mual
105. Tatalaksana/manajemen muntah
106. Terapi latihan : ambulasi
 107. Terapi latihan : keseimbangan
108. Terapi latihan : kontrol otot
109. Terapi latihan : pergerakan sendi
110. Terapi oksigen : sungkup

C. Hasil Kredensial
Kode hasil Kredensial
Kode Keterangan hasil
1 Di beri kewenangan
2 Kewenangan dgn pendampingan
3 Tidak diberi kewenangan

Semua kewenangan yang diusulkan sebagai PK/BP Level ....... (............)

di area praktik keperawatan............................................sesuai Proses kredensial yang
dilaksanakan pada tanggal ....... bulan ....... tahun........bertempat di
....................................................................................................................................... dengan
berpedoman pada kebijakan/pedoman/panduan komite keperawatan diputuskan ketentuan
sebagai berikut :
a. Rincian Kewenangan Klinis nomor.................................diberi kewenangan (kode 1)
b. Rincian Kewenangan Klinis nomor.......................................diberi kewenangan dengan
pendampingan (kode 2)
c. Rincian Kewenangan Klinis nomor..................................tidak diberi kewenangan (kode 3)

Kandangan, ......................

Perawat pemohon Mitra bestari Nama :

Nama : Akhmad Saifuddin, S.Kep,.Ns 1. Nama :
Tanda tangan : Tanda tangan :
2. Nama :
Tanda tangan :
3. Nama :
Tanda tangan :

Mengetahui,

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

Nama : Nama :
Tanda tangan : Tanda tangan :