No.

Dokumen : F/BOM-004/06/22
Halaman : 01
PT Merapi Utama Pharma Tanggal berlaku : 19 Juli 2022
Revisi : 01
FORM PENGAJUAN PELANGGAN BARU
isi dengan huruf kapital
Cabang
Nama Pelanggan
Tipe Pelanggan
Segmentasi (Pemerintah / Swasta)
Group Pelanggan
Alamat Pelanggan
Kota / Kab.
Kode Pos
No.Telp
Nama Organisasi
Party ID
Customer Private (Y / N)
Rayon
Kode Penjaja
Kode Kolektor
DK / LK / LP
No Ijin Pelanggan
Masa Berlaku Ijin Pelanggan
Nama Apoteker (atau Tenaga Ahli, untuk PBAK)
No.SIPA
Masa Berlaku SIPA
No. CDOB (khusus PBF)
Masa Berlaku CDOB
No.NPWP
Nama NPWP
Alamat NPWP
Kode Pajak

Data ini berlaku sejak form ini dan lampirannya di terima lengap oleh PT Merapi Utama Pharma
Kebenaran pengisian form ini di luar tanggungjawab PT Merapi Utama Pharma

Pelanggan PT Merapi Utama Pharma

Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
(* lengkapi stempel)
 PT Merapi Utama Pharma

FORM PERUBAHAN DATA PELANGGAN

Cabang
Nama Pelanggan
Tipe Pelanggan
Segmentasi (Pemerintah / Swasta)
Group Pelanggan
Alamat Pelanggan
Kota / Kab.
Kode Pos
No.Telp
Nama Organisasi
Party ID
Customer Private (Y / N)
Rayon
Kode Penjaja
Kode Kolektor
DK / LK / LP
No Ijin Pelanggan
Masa Berlaku Ijin Pelanggan
Nama Apoteker (atau Tenaga Ahli, untuk PBAK)
No.SIPA
Masa Berlaku SIPA
No. CDOB (khusus PBF)
Masa Berlaku CDOB
No.NPWP
Nama NPWP
Alamat NPWP
Kode Pajak

Data ini berlaku sejak form ini dan lampirannya di terima lengkap oleh PT Merapi Utama Pharma .
Kebenaran pengisian form ini di luar tanggungjawab PT Merapi Utama Pharma.

Pelanggan : PT Merapi Utama Pharma

Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
(* lengkapi stempel)
 No.Dokumen : F/BOM-005/06/22
Halaman : 01
Tanggal berlaku : 19 Juli 2022
Revisi : 01
A PELANGGAN
isi hanya data yang perlu di update, dengan huruf kapital

ma Pharma .
CustomerKode AccParty OriKode PartAccount Insert UpAccount CustomerNama AcTgl.Creat
30000002708436330000002118051 PUTRI BUANA, AP.
PRODACCT25001PRODORG 29026 PUSKESMAS BAURENO, UP
PRODACCT19605PRODORG 15376 RSUD HUSADA PRIMA
 User Def Tgl.SIPA Tgl.STRADescriptiSalesma Kolektor Dropper Area Kode SIC
UANA, AP. 6-Dec-2026
MAS BAURENO, UPTD.
USADA PRIMA
NIK Kode SarRegion Tgl.Ijin No.STRTNo.Ijin Nama AliApotekerNo.SIPA
6-Dec-2026 503.445/SIA/436.7.APT. DEV503.446/209/B/SPA/436.7
 No.STRANama AltDescriptiStatus Private Kode LX Credit Li Hold CusTgl.STRTNo.NPWP
503.446/209/B/SPA/436.7.17/2021
96.726.167.8-601.
95.532.805.9-616.
 DK LK LPNama NPTukar FakAccount Addres Addres Komersil

96.726.167.8-601. PUSAT KESEHATAN MASYJL RAYA BAURENO NO 289 PASINAN BAURENO

95.532.805.9-616. RUMAH SAKIT UMUM DAER
JL KARANG TEMBOK PEGIRIAN SEMAMPIR KOTA SURABAYA J
KOTA SURABAYA JAWA TIMUR, 60153