PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS AJI
Jalan Jepara Lebak Km.12 Pakis Aji Jepara
Email: pakisajipuskesmas.jepara@gmail.com kode Pos 59456

EVALUASI TERHADAP EFEKTIFITAS PENYAMPAIAN INFORMASI PADA PASIEN

BULAN (JANUARI-MARET 2017 )
RESPON
Dapat Dipahami Tidak RENCANA TINDAK TINDAK LANJUT EVALUASI
NO. UNIT MATERI
dipahami sebagian dapat LANJUT
dipahami
8 Pelayanan 1. Jadwal petugas jaga V - Membuat sarana - Sudah tersedia -
Gawat 2. Pelayanan berdasarkan informasi pelayanan informasi
Darurat kegawat daruratan V sesuai pelayanan sesuai
bukan kedatangan kegawatdaruratan kegawatdaruratan
bukan sesuai
kedatangan

10 Pelayanan 1. Persyaratan dirawat inap V - Memberikan - Sudah tersedia -

Rawat 2. Informasi tentang informasi tentang sarana informasi
V
Inap penyakit
persyaratan pasien tentang
3. Orientasi ruangan V
 4. Hak dan kewajiban rawat inap BPJS persyaratan
pasien yang harus dipenuhi pasien BPJS
- Dokter memberikan - Petugas telah
informasi dengan memberikan
V
jelas tentang informasi pada
penyakit. pasian tentang
penyakit

- Petugas menjelaskan - Petugas telah -

11 Pelayanan 1. Persyaratan persalinan tentang jenis menjelaskan
V
PONED
pelayanan di PONED tentang jenis
2. Jenis pelayanan PONED V
3. Rencana pelayanan ( Persalinan Normal ) pelayanan yang
V
PONED - Petugas menjelaskan bisa dilayani di
tentang rencana PONED
pelayanan PONED - Petugas telah
( persalinan dan menjelaskan
rujukan ) tentang rencana
pelayanan
kabidanan
sebelum
melakukan
tindakan

Kepala UPT Puskesmas Pakis Aji Koordinator UKP

 dr. MURTONO dr.Tyas Pundi Utami
NIP. 197912242006041007 NIP. 198311282011012008

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS AJI
Jalan Jepara Lebak Km.12 Pakis Aji Jepara
Email: pakisajipuskesmas.jepara@gmail.com kode Pos 59456

EVALUASI TERHADAP EFEKTIFITAS PENYAMPAIAN INFORMASI PADA PASIEN

BULAN (APRIL-JUNI 2017 )

EVALUASI
Dapat Dipahami Tidak RENCANA TINDAK TINDAK
NO. UNIT MATERI LANJUT
dipahami sebagian dapat LANJUT
dipahami
8 Pelayanan 1. Jadwal petugas jaga V - Petugas - Sudah tersedia -
Gawat 2. Pelayanan berdasarkan memperkenalkan informasi
Darurat kegawat daruratan bukan V diri sebelum pelayanan
kedatangan melakukan sesuai
3. Tarif tindakan V tindakan kegawatdarurat
- Membuat sarana an
informasi - Petugas telah
pelayanan sesuai memberikan
 kegawatdarurata informasi tarif
n bukan sesuai tindakan
kedatangan kepada pasien
dan keluarga
10 Pelayanan 1. Persyaratan dirawat inap - Memberikan - Sudah -
V
Rawat Inap informasi tersedia
2. Informasi tentang
V tentang sarana
penyakit
3. Orientasi ruangan V persyaratan informasi
4. Rencana perawatan pasien rawat tentang
inap BPJS yang persyaratan
harus dipenuhi pasien BPJS
- Petugas - Petugas telah
memberikan memberikan
informasi dengan informasi
V
jelas tentang pada pasian
penyakit kan keluarga
tentang
rencana
asuhan
keperawatan
Petugas - Petugas telah -
11 Pelayanan 1. Persyaratan persalinan menjelaskan menjelaskan
V
PONED
tentang rencana tentang jenis
2. Jenis pelayanan PONED V
3. Rencana pelayanan pelayanan pelayanan
V
PONED yang bisa
dilayani di
PONED
Kepala UPT Puskesmas Pakis Aji Koordinator

dr. MURTONO dr.Tyas Pundi Utami

NIP. 197912242006041007 NIP. 198311282011012008

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS AJI
Jalan Jepara Lebak Km.12 Pakis Aji Jepara
Email: pakisajipuskesmas.jepara@gmail.com kode Pos 59456

EVALUASI TERHADAP EFEKTIFITAS PENYAMPAIAN INFORMASI PADA PASIEN

BULAN(JULI-SEPTEMBER 2017 )

Kepala UPT Puskesmas Pakis Aji Koordinator UKP

dr. MURTONO dr.Tyas Pundi Utami

NIP. 197912242006041007 NIP. 198311282011012008
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS AJI
Jalan Jepara Lebak Km.12 Pakis Aji Jepara
Email: pakisajipuskesmas.jepara@gmail.com kode Pos 59456

EVALUASI TERHADAP EFEKTIFITAS PENYAMPAIAN INFORMASI PADA PASIEN

BULAN(OKTOBER-DESEMBER 2017)
RESPON
Dapat Dipahami Tidak RENCANA TINDAK TINDAK LANJUT
NO. UNIT MATERI
dipahami sebagian dapat LANJUT
dipahami
8 Pelayanan 1. Jadwal petugas jaga V - Membuat sarana informasi - Sudah tersedia informasi pelayanan
Gawat 2. Pelayanan berdasarkan kegawat pelayanan sesuai sesuai kegawatdaruratan
V
Darurat daruratan bukan kedatangan kegawatdaruratan bukan - Petugas telah memberikan
3. Tarif tindakan V sesuai kedatangan informasi tarif tindakan kepada
- Petugas memberikan pasien dan keluarga
informasi tarif tindakan
10 Pelayanan 1. Persyaratan dirawat inap V - Memberikan informasi tentang - Sudah tersedia sarana informasi
Rawat Inap 2. Informasi tentang penyakit V persyaratan pasien rawat inap tentang persyaratan pasien BPJS
3. Informasi tentang diit pasien V BPJS yang harus dipenuhi - Petugas telah memberikan informasi
4. Rencana perawatan V - Petugas memberikan pada pasian kan keluarga tentang
11 Pelayanan 1. Persyaratan persalinan informasi dengan jelas tentang rencana asuhan keperawatan
V
PONED rencana asuhan keperawatan
2. Jenis pelayanan PONED V
3. Rencana pelayanan PONED V

Kepala UPT Puskesmas Pakis Aji Koordinator UKP

dr. MURTONO dr.Tyas Pundi Utami

NIP. 197912242006041007 NIP. 198311282011012008
 EVALUASI TERHADAP EFEKTIFITAS PENYAMPAIAN INFORMASI PADA PASIEN
BULAN(JANUARI-MARET 2018 )
EVALUASI
Dapat Dipahami Tidak RENCANA TINDAK TINDAK LANJUT
NO. UNIT MATERI
dipahami sebagian dapat LANJUT
dipahami
8 Pelayanan 1. Jadwal petugas jaga V - Membuat sarana - Sudah tersedia informasi pelayanan
Gawat 2. Pelayanan berdasarkan kegawat informasi pelayanan sesuai kegawatdaruratan
V
Darurat daruratan bukan kedatangan sesuai kegawatdaruratan - Petugas telah memberikan
3. Tarif tindakan V bukan sesuai kedatangan informasi tarif tindakan kepada pasien
- Petugas memberikan dan keluarga
informasi tarif tindakan
10 Pelayanan 1. Persyaratan dirawat inap V - Memberikan informasi - Sudah tersedia sarana informasi tentang
Rawat Inap 2. Informasi tentang penyakit V
 3. Informasi tentang diit pasien V tentang persyaratan pasien persyaratan pasien BPJS
4. Rencana perawatan rawat inap BPJS yang - Petugas telah memberikan informasi pada
harus dipenuhi pasian kan keluarga tentang rencana
- Petugas memberikan asuhan keperawatan
V
informasi dengan jelas
tentang rencana asuhan
keperawatan
- Petugas menjelaskan - Petugas telah menjelaskan tentang jenis
11 Pelayanan 1. Persyaratan persalinan tentang jenis pelayanan di pelayanan yang bisa dilayani di PONED
V
PONED PONED ( Persalinan - Petugas telah menjelaskan tentang
2. Jenis pelayanan PONED Normal ) rencana pelayanan kabidanan sebelum
V
- Petugas menjelaskan melakukan tindakan
3. Rencana pelayanan PONED
tentang rencana pelayanan
V PONED ( persalinan dan
rujukan )
 Kepala UPT Puskesmas Pakis Aji Koordinator UKP

dr. MURTONO dr.Tyas Pundi Utami

NIP. 197912242006041007 NIP. 198311282011012008

EVALUASI TERHADAP EFEKTIFITAS PENYAMPAIAN INFORMASI PADA PASIEN

BULAN(APRIL-JUNI 2018)
EVALUASI
N Dapat Dipahami Tidak TINDAK LANJUT
UNIT MATERI RENCANA TINDAK LANJUT
O. dipahami sebagian dapat
dipahami
8 Pelayanan 1. Jadwal petugas jaga V - Membuat sarana informasi - Sudah tersedia informasi pelayanan
Gawat 2. Pelayanan berdasarkan V pelayanan sesuai sesuai kegawatdaruratan
 Darurat kegawat daruratan bukan kegawatdaruratan bukan sesuai - Petugas telah memberikan
kedatangan kedatangan informasi tarif tindakan kepada pasien
3. Tarif tindakan V - Petugas memberikan informasi dan keluarga
tarif tindakan
10 Pelayanan 1. Persyaratan dirawat inap V - Memberikan informasi tentang - Sudah tersedia sarana informasi tentang
Rawat Inap 2. Informasi tentang penyakit V persyaratan pasien rawat inap BPJS persyaratan pasien BPJS
3. Informasi tentang diit pasien V yang harus dipenuhi - Petugas telah memberikan informasi pada
4. Rencana perawatan - Petugas memberikan informasi pasian kan keluarga tentang rencana asuhan
V dengan jelas tentang rencana keperawatan
asuhan keperawatan
- Petugas menjelaskan tentang jenis - Petugas telah menjelaskan tentang jenis
pelayanan di PONED ( Persalinan pelayanan yang bisa dilayani di PONED
Normal ) - Petugas telah menjelaskan tentang rencana
- Petugas menjelaskan tentang pelayanan kabidanan sebelum melakukan
rencana pelayanan PONED tindakan
( persalinan dan rujukan )

11 Pelayanan 1. Persyaratan persalinan

V
PONED
2. Jenis pelayanan PONED V
3. Rencana pelayanan PONED V

Kepala UPT Puskesmas Pakis Aji Koordinator

 dr. MURTONO dr.Tyas Pundi Utami
NIP. 197912242006041007 NIP. 198311282011012008
 EVALUASI TERHADAP EFEKTIFITAS PENYAMPAIAN INFORMASI PADA PASIEN
BULAN(JULI-SEPTEMBER 2018 )

HASIL PENYULUHAN
Dapat Dipahami Tidak RENCANA TINDAK TINDAK LANJUT
NO. UNIT MATERI
dipahami sebagian dapat LANJUT
dipahami
8 Pelayanan 1. Jadwal petugas jaga V - Membuat sarana - Sudah tersedia informasi pelayanan
Gawat 2. Pelayanan berdasarkan kegawat informasi petugas yang sesuai kegawatdaruratan
V
Darurat daruratan bukan kedatangan jaga pada saat itu - Petugas telah memberikan informasi
3. Tarif tindakan V - Petugas memberikan tarif tindakan kepada pasien dan
informasi tarif tindakan keluarga
10 Pelayanan 1. Persyaratan dirawat inap V - Memberikan informasi - Sudah tersedia sarana informasi
Rawat Inap 2. Informasi tentang penyakit V tentang persyaratan tentang persyaratan pasien BPJS
3. Informasi tentang diit pasien V pasien rawat inap BPJS - Petugas telah memberikan informasi
4. Rencana perawatan yang harus dipenuhi pada pasian kan keluarga tentang
- Petugas memberikan rencana asuhan keperawatan
V informasi dengan jelas
tentang rencana asuhan
keperawatan
- Petugas menjelaskan - Petugas telah menjelaskan tentang
tentang jenis pelayanan di jenis pelayanan yang bisa dilayani di
PONED ( Persalinan PONED
Normal ) - Petugas telah menjelaskan tentang
- Petugas menjelaskan rencana pelayanan kabidanan sebelum
tentang rencana melakukan tindakan
11 Pelayanan 1. Persyaratan persalinan pelayanan PONED
V
PONED ( persalinan dan rujukan )
2. Jenis pelayanan PONED V
3. Rencana pelayanan PONED V
 Kepala UPT Puskesmas Pakis Aji Koordinator

dr. MURTONO dr.Tyas Pundi Utami

NIP. 197912242006041007 NIP. 198311282011012008

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKIS AJI
Jalan Jepara Lebak Km.12 Pakis Aji Jepara
Email: pakisajipuskesmas.jepara@gmail.com kode Pos 59456

EVALUASI TERHADAP EFEKTIFITAS PENYAMPAIAN INFORMASI PADA PASIEN

BULAN(OKTOBER-DESEMBER 2018 )
EVALUASI
Dapat Dipahami Tidak RENCANA TINDAK TINDAK LANJUT
NO. UNIT MATERI
dipahami sebagian dapat LANJUT
 dipahami
8 Pelayanan 1. Jadwal petugas jaga V - Membuat sarana informasi - Sudah tersedia informasi pelayanan
Gawat 2. Pelayanan berdasarkan pelayanan sesuai sesuai kegawatdaruratan
Darurat kegawat daruratan bukan V kegawatdaruratan bukan - Petugas telah memberikan
kedatangan sesuai kedatangan informasi tarif tindakan kepada pasien
3. Tarif tindakan V - Petugas memberikan dan keluarga
informasi tarif tindakan
10 Pelayanan 1. Persyaratan dirawat inap V - Memberikan informasi tentang - Sudah tersedia sarana informasi tentang
Rawat Inap 2. Informasi tentang penyakit V persyaratan pasien rawat inap persyaratan pasien BPJS
3. Informasi tentang diit pasien V BPJS yang harus dipenuhi - Petugas telah memberikan informasi
4. Rencana perawatan V - Petugas memberikan pada pasian kan keluarga tentang
11 Pelayanan 1. informasi dengan jelas tentang rencana asuhan keperawatan
V rencana asuhan keperawatan
PONED

Kepala UPT Puskesmas Pakis Aji Koordinator

dr. MURTONO dr.Tyas Pundi Utami

NIP. 197912242006041007 NIP. 198311282011012008

EVALUASI TERHADAP EFEKTIFITAS PENYAMPAIAN INFORMASI PADA PASIEN

 BULAN(JANUARI-MARET 2019)
EVALUASI
Dapat Dipahami Tidak RENCANA TINDAK TINDAK LANJUT
NO. UNIT MATERI
dipahami sebagian dapat LANJUT
dipahami
8 Pelayanan 1. Jadwal petugas jaga V - -
Gawat 2. Pelayanan berdasarkan
Darurat kegawat daruratan bukan V
kedatangan
3. Tarif tindakan V

10 Pelayanan 1. Persyaratan dirawat inap V - -

Rawat 2. Informasi tentang penyakit V
Inap 3. Informasi tentang diit
V
pasien
4. Rencana perawatan
V
- persalinan dan rujukan ) -
11 Pelayanan 1. Persyaratan persalinan
V
PONED

EVALUASI TERHADAP EFEKTIFITAS PENYAMPAIAN INFORMASI PADA PASIEN

BULAN(APRIL-JUNI 2019 )
NO. UNIT MATERI EVALUASI RENCANA TINDAK
Dapat Dipahami Tidak LANJUT TINDAK LANJUT
dipahami sebagian dapat
 dipahami
8 Pelayanan 1. Jadwal petugas jaga V - Membuat sarana - Sudah tersedia informasi pelayanan sesuai
Gawat 2. Pelayanan berdasarkan informasi pelayanan kegawatdaruratan
Darurat kegawat daruratan bukan V sesuai - Petugas telah memberikan informasi
kedatangan kegawatdaruratan tarif tindakan kepada pasien dan keluarga
3. Tarif tindakan V bukan sesuai
kedatangan
- Petugas memberikan
informasi tarif
tindakan
10 Pelayanan 1. Persyaratan dirawat inap V - Memberikan informasi - Sudah tersedia sarana informasi tentang
Rawat Inap 2. Informasi tentang penyakit V tentang persyaratan persyaratan pasien BPJS
3. Informasi tentang diit pasien V pasien rawat inap BPJS - Petugas telah memberikan informasi pada
4. Rencana perawatan V yang harus dipenuhi pasian kan keluarga tentang rencana asuhan
11 Pelayanan 1. Persyaratan persalinan
- Petugas memberikan keperawatan
PONED
informasi dengan jelas
V
tentang rencana asuhan
keperawatan

Koordinator
Kepala UPTD Puskesmas Pakis Aji
 dr.Tyas Pundi Utami
NIP. 198311282011012008
dr.Anjar Ernaning K, M.M
NIP. 197508242006042014
 EVALUASI TERHADAP EFEKTIFITAS PENYAMPAIAN INFORMASI PADA PASIEN
BULAN(JULI-SEPTEMBER 2019 )

Kepala UPTD Puskesmas Pakis Aji Koordinator

dr.Anjar Ernaning K, M.M

dr.Tyas Pundi Utami
NIP. 197508242006042014
NIP. 198311282011012008
 EVALUASI TERHADAP EFEKTIFITAS PENYAMPAIAN INFORMASI PADA PASIEN
BULAN(OKTOBER-DESEMBER 2019)
RESPON
Dapat Dipahami Tidak RENCANA TINDAK TINDAK LANJUT EVALUASI
NO. UNIT MATERI
dipahami sebagian dapat LANJUT
dipahami
9 Pelayanan 1. Jadwal petugas jaga V - Membuat sarana - Sudah tersedia -
Gawat 2. Pelayanan berdasarkan informasi pelayanan informasi pelayanan
Darurat kegawat daruratan bukan V sesuai sesuai
kedatangan kegawatdaruratan kegawatdaruratan
3. Tarif tindakan V bukan sesuai - Petugas telah
kedatangan memberikan
- Petugas memberikan informasi tarif
informasi tarif tindakan kepada
tindakan pasien dan keluarga
10 Pelayanan 1. Pendidikan kesehatan - Menjelaskan cara - Terdapat -
Rawat Inap tentang cuci tangan ,resiko V mencuci tangan handsanitiser
jatuh dengan benar disetiap sudut kamar
2. Perawatan selama
V - Petugas memberikan pasien dan cara
dipuskesmas
3. Perawatan selama dirumah V edukasi perawatan mencuci tangan
4. Perawatan Luka selama di puskesmas dengan benar
- Petugas memberikan - Petugas menjelaskan
V edukasi cara merawat cara merawat luka
luka dengan benar
- Petugas menjelaskan - Petugas sudah -
11 Pelayanan 1. Pendidikan kesehatan tentang cara mencuci memberikan edukasi
V
PONED tentang hand hygiene tangan tentang pengendalian
2. Perawatan Ibu drumah V - Menjelaskan cara infeksi dan
3. Perawatan Bayi dirumah V perawatan ibu dan perawatan ibu dan
4. Manajemen laktasi V
bayi selama dirumah bayi selama dirumah
- Menjelaskan agar bayi
diberikan ASI
Kepala UPTD Puskesmas Pakis Aji Koordinator

dr.Tyas Pundi Utami

dr.Anjar Ernaning K, M.M
NIP. 198311282011012008
NIP. 197508242006042014