HIMBAUAN

Nomor: 002/PM.03.02/K.RA-10.04/01/2023

Berdasarkan Surat Instruksi Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik Indonesia

Nomor 1 Tahun 2023 tentang Pendirian Posko Pengaduan Masyarakat dalam
Pengawasan Pencalonan Perseorangan Peserta Pemilihan Umum Angota Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah, dan dalam rangka melaksanakan tugas pengawasan
terhadap Tahapan Pencalonan Perseorangan Peserta Pamilihan Umum Anggota
Dewan Perwakilan Daerah Tahun 2024, serta dalam rangka melaksanakan tugas
pencegahan terhadap terjadinya pelanggaran dan sengketa proses Pemilu, dengan ini
Panwaslu Kecamatan Tebing Tinggi Barat menghimbau kepada masyarakat
Kecamatan Tebing Tinggi Barat, sebagai berikut :
1. Memastikan nama dan data pribadi tidak terdapat dalam daftar pendukung Bakal
Calon Anggota Dewan Perwakilan Daerah (DPD) pada Pemilihan Umum Serentak
Tahun 2024, dalam Sistem Informasi Pencalonan (SILON)
2. Apabila ditemukan nama dan data pribadi dicatut dalam daftar pendukung Bakal
Calon Anggota Dewan Perwakilan Daerah (DPD) agar menyampaikan keberatan
atas penggunaan data pribadi dengan mengisi Formulir Keberatan Dukungan Bakal
Calon DPD (Format Terlampir) kapada Panwaslu Kecamatan Tebing Tinggi Barat.
3. Panwaslu Kecamatan Tebing Tinggi Barat membuka Posko Pengaduan
Masyarakat dalam Pengawasan Pencalonan Perseorangan Peserta Pemilihan
Umum Anggota Dewan Perwakilan Daerah (DPD)
Demikianlah Himbauan in disampaikan, sekian dan terima kasih.

Dikeluarkan di : Alai
Pada Tanggal : 14 Januari 2023

Ketua

Hendrisman
 Lampiran I
Surat Instruksi 1 Tahun 2023
Pada Tanggal 14 Januari 2023

FORMULIR KEBERATAN DUKUNGAN BAKAL

SURAT PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PENGGUNAAN DATA PRIBADI

DALAM DAFTAR DUKUNGAN BAKAL CALON DPD

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama NIK :................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir :................................................................................................
Umur : ......................Tahun..........................Bulan
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Alamat :................................................................................................
RT..........................RW...................
Kelurahan/
Desa.....................................................................Kecamatan
Tebing Tinggi Barat Kabupaten Kepulauan Meranti Provinsi
Riau

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah memberikan dukungan

kepada Bakal Calon Anggota DPD sebagaimana terdaftar dalam Daftar Pendukung
Bakal Calon Anggota DPD yang terdapat dalam Sistem Informasi Pencalonan (SILON).
Sehubungan dengan hal tersebut, saya menyatakan keberatan atas adanya Data
Pribadi saya yang digunakan sebagai Pendukung Bakal Calon Anggota DPD dan
meminta untuk dapat dihapuskan/dikeluarkan.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan semestinya, untuk dapat

dipergunakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan:
Yang Membuat Pernyataan

Nama Lengkap