SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
NIK :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya adalah pemegang hak atas tanah dengan data sebagai berikut:
a. Jenis Hak :
b. Nomor Hak :
c. Nomor Blanko :
d. NIB :
e. Atas Nama :
f. Letak Tanah:
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Jalan :
Surat Ukur:
Tanggal :
Nomor :
Luas : m2

2. Saya menjamin bahwa hak atas tanah tersebut betul milik saya dan tidak ada orang/pihak lain
yang turut memiliki atau ikut mempunyai sesuatu hak pun atasnya, serta tidak tersangkut dalam
suatu sengketa, bebas dari sitaan dan bebas pula dari beban-beban apapun yang tidak tercatat.

3. Saya menjamin bahwa surat bukti hak atas tanah tersebut adalah satu-satunya yang sah/tidak
pernah dipalsukan dan tidak pernah dibuat duplikatnya oleh instansi yang berwenang atas
permintaan saya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Depok, __________________ 2022

Materai 10000