SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat Tanggal lahir
Alamat
NIK

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya adalah pemegang hak atas tanah dengan data sebagai berikut :
a. Jenis Hak
b. Nomor Hak
c. Nomor Seri Blanko
d. Atas Nama
e. Letak Tanah
Propinsi
Kota
Kecamatan
Kelurahan
Jalan
f. Surat Ukur
Tanggal
Nomor
NIB
Luas

2. Saya menjamin keaslian sertipikat tersebut dan nama yang tercantum dalam sertipikat
merupakan nama pemegang hak yang sebenarnya dan beritikad baik serta bertanggung
jawab sepenuhnya atas penggunaan data yang diakses.

3. Saya menjamin bahwa sertipikat tersebut benar milik saya dan tidak ada orang/pihak lain
yang turut memiliki atau ikut mempunyai sesuatu hak apapun diatasnya, serta tidak
tersangkut dalam suatu sengketa, bebas dari sitaan.

4. Saya menjamin bahwa sertipikat tersebut adalah satu-satunya yang sah/tidak pernah
dipalsukan dan tidak pernah dibuat duplikatnya.

5. Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bertanggung jawab secara perdata maupun
pidana tanpa melibatkan pihak Kantor Pertanahan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,
Hormat saya,

Materai
Rp. 10.000

(Yang menyatakan)