1

POLRI DAERAH MALUKU

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. III AMBON

PANDUAN RUJUKAN
RS BHAYANGKARA TK. III AMBON
BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Sistem pelayanan pasien yang terintegrasi antara para profesional di bidang
pelayanan kesehatan tidak hanya terbatas pada ruang lingkup di dalam rumah sakit.
Pelayanan kesehatan secara integral meliputi kontinuitas pelayanan dengan sumber daya
pelayanan kesehatan yang ada di komunitas lingkungan rumah sakit maupun lingkungan
tempat tinggal pasien.
Memberikan pelayanan di rumah sakit seyogyanya menyelaraskan kebutuhan asuhan
keperawatan pasien, mengkoordinasikan pelayanan dan menentukan tindakan selanjutnya,
berupa rujukan ke pelayanan lain yang lebih baik di dalam maupun keluar rumah sakit.
Merujuk pasien ke praktisi kesehatan lain di luar rumah sakit atau ke rumah sakit lain,
memulangkan pasien ke rumah atau ke tempat keluarga harus berdasarkan kondisi
kesehatan pasien dan kebutuhan pelayanan.
DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan
kebutuhan dan kesiapan pasien untuk di lakukan rujukan. Kebutuhan pelayanan
berkelanjutan dapat berarti rujukan ke dokter spesialis, terapi rehabilitasi atau kebutuhan
pelayanan preventif yang di laksanakan di rumah oleh keluarga. Bila ada indikasi, rumah
sakit dapat membuat rencana kontinuitas pelayanan yang di perlukan pasien. Keluarga
pasien di libatkan dalam perencanaan proses rujukan yang terbaik atau sesuai kebutuhan
pasien.

/ DEFINISI …..

PANDUAN RUJUKAN
RS BHAYANGKARA TK. III AMBON
 2

B. DEFINISI
1. Sistem Rujukan
Sistem rujukan adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap suatu kasus
penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal (dari unit yang lebih mampu
menangani) atau secara horizontal (antar unit-unit yang setingkat kemampuannya).
2. Rujukan Pasien
Pengalihan tanggung jawab pelayanan kesehatan pasien sedini mungkin untuk
konsultasi, pemeriksaan diagnostik, perawatan dan pengobatan lebih lanjut ketenaga
kesehatan atau sarana pelayanan kesehatan yang lebih mampu secara timbal balik.

3. Rujukan Spesimen
Pengalihan tanggung jawab pemeriksaan bahan spesimen jaringan tubuh pasien
ke laboratorium atau fasilitas penunjang diagnostik lain yang lebih mampu untuk
menghasilkan pemeriksaan diagnostik yang lebih akurat dalam asuhan pelayanan
pasien.

/ BAB II …..

PANDUAN RUJUKAN
RS BHAYANGKARA TK. III AMBON
 3

BAB II

RUANG LINGKUP

A. KATEGORI RUJUKAN PASIEN

1. Rujukan Pasien
Pengalihan tanggung jawab pelayanan kesehatan pasien sedini mungkin untuk
konsultasi, perawatan dan pengobatan lebih lanjut ke tenaga kesehatan atau sarana
pelayanan kesehatan yang lebih mampu secara timbal balik. Rujukan ini dapat di
sebabkan karena keterbatasan fasilitas atau peralatan yang dimiliki rumah sakit,
keterbatasan kemampuan pelayanan rumah sakit, keterbatasan daya tampung
pelayanan rumah sakit, maupun keterbatasan jumlah dan kompetensi tenaga
profesional yang melayani pasien.
2. Rujukan Pemeriksaan
Pengalihan tanggung jawab pelayanan kesehatan pasien sedini mungkin untuk
pemeriksaan diagnostik kesarana pelayanan kesehatan yang lebih mampu secara
timbal balik. Rujukan pemeriksaan ini dapat disebabkan karena keterbatasan sarana
penunjang diagnostik rumah sakit maupun adanya kerusakan sarana penunjang
diagnostik yang dimiliki rumah sakit.
3. Rujukan Spesimen
Pengalihan tanggung jawab pemeriksaan bahan spesimen jaringan tubuh pasien
ke laboratorium atau fasilitas penunjang diagnostik lain yang lebih mampu untuk
menghasilkan pemeriksaan diagnostik yang lebih akurat dalam asuhan pelayanan
pasien. Rujukan spesimen ini mencakup proses pengemasan bahan spesimen, waktu
pengiriman dan cara pengiriman bahan spesimen ke sarana penunjang diagnostik lain
di luar rumah sakit.

ALUR RUJUKAN SPECIMEN

RS kelas A/B pendidikan RS kelas B non pendidikan RS kelas C

Masyarakat/kader/ Bidan
bumil/posyandu Puskesmas RS kelas D
Polindes

/ Pencarian …..

PANDUAN RUJUKAN
RS BHAYANGKARA TK. III AMBON
 4

B. PENCARIAN FASILITAS
Pencarian fasilitas pelayanan kesehatan yang akan di tuju sebagai tempat rujukan
harus di sesuaikan dengan kebutuhan pasien. Untuk fasilitas layanan yang di maksud akan
dipenuhi dan menjadi tanggung jawab pihak RS Bhayangkara Tk. III Ambon.

C. PETUGAS PELAKSANA RUJUKAN PASIEN

Petugas pelaksana rujukan adalah petugas yang jaga pada waktu itu. Staf yang
bertanggung jawab melaksanakan rujukan memberikan edukasi tentang RS yang di tuju.

D. TRANSPORTASI RUJUKAN DAN JENIS AMBULANCE

1. Ambulance APV 2709
Tujuan Penggunaan :
Pengangkutan pasien yang tidak memerlukan perawatan khusus/tindakan
darurat untuk menyelamatkan nyawa dan diperkirakan tidak akan timbul kegawatan
selama dalam perjalanan.

2. Ambulance Toyota Hiace 2711-XVI (VVIP)

Tujuan Penggunaan :
Digunakan untuk acara penting seperti kunjungan presiden, kapolri dan tamu
negara.

3. Ambulance Hino Dutro 278-XVI

Tujuan Penggunaan :
Pengangkutan pasien rujukan ke Rumah Sakit lain yang memerlukan alat
kesehatan lengkap selama proses rujukan.

4. Ambulance Toyota Hiace 2710-XVI

Tujuan Penggunaan:
Pengankutan jenazah baik ke ruang pemulasaran jenazah maupun ke rumah
duka.

5. Ambulance PCR 2712-XVI

Tujuan Penggunaan :
Untuk melakukan pemeriksaan PCR secara mobile.

/ Kriteria …..

PANDUAN RUJUKAN
RS BHAYANGKARA TK. III AMBON
 5

E. Kriteria RS rujukan
1. Rumah Sakit Tipe B
a. RSUD Dr. M. Haulussy
Rencana pembangunan Rumah Sakit diprakarsai oleh 3 (tiga) orang dokter,
masing-masing Dr. D. P. Tahitu, Dr. K. A. Staa dan Dr. L. Huliselan pada tahun
1946.Pada tahun 1947 dimulailah penggusuran tanah, sedangkan pembangunan
baru dimulai tahun 1948. Rumah sakit baru diresmikan pada tanggal 3 Maret 1954
dengan nama Rumah Sakit Umum Ambon dan dipimpin oleh Dr.L. Huliselan sebagai
Kepala Rumah Sakit Umum Ambon yang pertama. Kemudian dalam perkembangannya
setelah dilengkapi dengan berbagai fasilitas baik peralatan maupun tenaga spesialis,  maka
terhitung mulai tanggal 22 Desember 1994, kelas rumah sakit ditingkatkan menjadi kelas B
Non Pendidikan sesuai SK Menteri Kesehatan Nomor1069/Menkes/SK/XI/1992 dan
ditetapkan dengan  Peraturan Daerah Propinsi Dati I Maluku (PERDA) Nomor : 06 Tahun
1994 tanggal 22 Desember 1994. Namun sebelumnya pada tanggal 14 Desember 1994
Rumah Sakit Umum Ambon dirubah namanya menjadi Rumah Sakit Umum Daerah Dr. M.
Haulussy (Keputusan DPRD Tingkat I Maluku tanggal 14 Desember 1994).

b. RSUP Dr. J. Leimena

RSUP Dr. Johannes Leimena adalah Satuan Kerja / Unit Pelaksana Teknis
yang bertanggungjawab kepada Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI. Berdasarkan Permenkes 34 Tahun 2019 telah
ditetapkan Struktur Organisasi dan Tata Laksana RSUP Dr Johannes Leimena dan
berdasarkan Surat Izin Operasional dari Gubernur Nomor 01/DPMTSP/RS-B/2019
ditetapkan sebagai Rumah Sakit Kelas B. RSUP Dr. Johannes Leimena merupakan
Rumah Sakit Rujukan untuk Maluku dan Maluku Utara. RSUP Dr. Johannes
Leimena Ambon mempunyai tugas menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna, pendidikan dan pelatihan, penelitian dan
pengembangan secara serasi, terpadu, dan berkesinambungan. Dan dalam
melaksanakan tugas tersebut RSUP Dr. Johannes Leimena sebagai Rumah Sakit
Vertikal Kelas B.

c. Rumkit Tk. II Prof. Dr. J. A. Latumeten

Rumah Sakit Tentara Ambon berdiri seiring dengan pembentukan Kodam XV/
Pattimura tahun 1960, yang didalamnya terdapat Badan Pelaksana Kesehatan (Rumkit Dam
XV/Ptm). Sebelum Rumkit Dam XV/Pattimura terbentuk, pada tahun 1950 didirikan
Detasemen Kesehatan Tentara Komando Pasukan "D" (DKT KOMPAS D), yang
merupakan cikal bakal terbentuknya Rumkit Tk II Prof. dr. J.A. Latumeten Ambon, dengan
Komandannya yang pertama kali adalah dr.Mayor Engelen. Pada tahun 1955, DKT
Kompas "D" diubah menjadi DKT Kesehatan Infanteri 25 dengan Komandannya yang
pertama adalah dr. Mayor Sregeng. Pada tahun 1957 dibentuk Komando Daerah Militer
Maluku Irian Barat (KDMMIB) sehingga DKT Kompas D berubah menjadi DKT MIB.

PANDUAN RUJUKAN
RS BHAYANGKARA TK. III AMBON
 6

/ Pada…
Pada tahun 1960 dibentuk Kodam XV/Pattimura, maka perlu fasilitas kesehatan untuk
melaksanakan tugas pokok pelayanan kesehatan sehingga DKT MIB diubah Rumkit
Kodam XV/Ptm (Memanfaatkan RS peninggalan Belanda) dengan Kepala Rumah Sakitnya
yang pertama yaitu Letkol CDM dr. Soejoto. Atas usulan Pangdam XV/Pattimura yang
pertama (Kol. Inf. Herman Pieters), pada tahun 1974 Rumkit Dam XV/Ptm dianugerahi
nama Rumkit dr. JA. Latemeten (mengambil nama seorang pejuang kemerdekaan yaitu
Prof. dr.JA. Latumeten).
Pada tahun 1986 Kodam XV/ Pattimura dilikuidasi menjadi Kodam VIII/Trikora,
Wilayah Maluku dibentuk Korem dan sebagai unsur pelaksanan kesehatan adalah
Denkesyah (Denkesyah Ambon) dan nama Rumkit dr. JA. Latumeten kemudian menjadi
Rumkit Tk III Ambon yang berada dibawah Denkesyah Ambon. Seiring dengan terjadinya
konflik horizontal di Maluku, maka pada tahun 1999 dibentuk Kodam XVI/Pattimura, yang
mana didalamnya terdapat Badan pelaksana kesehatan yaitu Kesdam XVI/Pattimura. Pada
saat ini juga Rumkit Tk III 16.06.01 Ambon berada dibawah Kesdam XVI/Pattimura.
Sesuai dengan Peraturan Panglima Tentara Nasional Indonesia Nomor 8 Tahun 2012
tentang Peningkatan Status Rumah Sakit Tingkat III menjadi Rumah Sakit Tingkat II di
Lingkungan TNI dan Peraturan Kepala Staf Angkatan Darat Nomor : Perkasad/8/VI/2012
tentang Peningkatan Status 6 Rumah Sakit dari Tingkat III menjadi Tingkat II di jajaran
Kodam VI/MLW, IX/UDY, XII/TPR, XVI/PTM, XVII/CEN DAN IM dengan demikian
Rumkit Tk III 16.06.01 Ambon meningkat statusnya dan berubah nama menjadi RUMKIT
TK II Prof. dr. J.A. LATUMETEN AMBON dan diresmikan penggunaannya pada tanggal
17 April 2013 oleh Pangdam XVI/Pattimura Mayjen TNI Eko Wiratmoko.

2. Rumah sakit tipe C

a. RS Siloam Ambon
Siloam Ambon merupakan cabang rumah sakit ke 39 Siloam Hospitals Group
dan juga merupakan rumah sakit Siloam Group pertama di daerah timur Indonesia.
Siloam Ambon pada mulanya beroperasi pada 29 Juli 2020 sebagai rumah sakit
khusus perawatan pasien COVID-19 sebagai bentuk dukungan Siloam Hospitals
Group terhadap pemerintah daerah dalam penanganan pandemi Covid-19.
Berlokasi di Jl. Sultan Hasanudin Kel. Hative Kecil, Kec. Sirimau, Siloam
Hospitals Ambon dilengkapi sejumlah fasilitas dan pelayanan kesehatan pendukung
antara lain ruang IGD 24 Jam, ICU, Ruang Isolasi, Pelayanan Laboratorium dan
Radiologi 24 Jam, kamar operasi, dan farmasi. Siloam Ambon juga memiliki tenaga
kesehatan, baik dokter spesialis dan sub-spesialis yang ahli dan siap melayani
seluruh kebutuhan kesehatan masyarakat di daerah Ambon dan sekitarnya.

PANDUAN RUJUKAN
RS BHAYANGKARA TK. III AMBON
 7

/ BAB III…..

BAB III

TATA LAKSANA

A. TATA LAKSANA MERUJUK DAN MENERIMA RUJUKAN PASIEN

Pasien yang akan di rujuk harus sudah di periksa dan layak untuk di rujuk. Kriteria
pasien yang dirujuk adalah bila memenuhi salah satu dari:
1. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu di atasi
2. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medister nyata tidak mampu
diatasi
3. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi pemeriksaan
harus di sertai pasien yang bersangkutan
4. Apabila telah di obati dan di rawat ternyata memerlukan pemeriksaan, pengobatan
dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu.
5. Kamar penuh.

B. PENILAIAN KEBUTUHAN TRANSFORMASI PASIEN

1. Pada pasien yang dirujuk / di transfer ke penyedia pelayanan lain

Pasien Petugas keterampilan yang Peralatan Utama dan

pendamping dibutuhkan Jenis Kendaraan
(minimal)
Derajat 0 petugas Bantuan hidupdasar Kendaraan High
ambulan (BHD) Dependency Service
(HDS)/ Ambulan
Derajat petugas Bantuan hidup dasar Kendaraan HDS/
0,5 ambulan dan Ambulan
(orangtua/ paramedic
delirium)
Derajat 1 Petugas  Bantuan hidup dasar  Kendaraan HDS/
ambulan dan  Pemberian oksigen Ambulan
perawat  Pemberian obat-obatan  Oksigen
 Kenal akan tanda  Suction
deteriorasi  Tiang infus portabel
 Keterampilan  Infus pump dengan
perawatan trakeostomi baterai
dan suction  Oksimetri
Derajat 2 Dokter,  Semua ketrampilan di  Ambulans

PANDUAN RUJUKAN
RS BHAYANGKARA TK. III AMBON
 8

perawat,dan atas, ditambah;  Semua peralatan di

petugas  Penggunaan alat atas, ditambah;
ambulans pernapasan Suction /
 Bantuan hidup lanjut Defibrillator bila
 Penggunaan kantong diperlukan
pernapasan (bag-valve  Monitor EKG dan
mask) tekanan darah
 Penggunaan
defibrillator
 Penggunaan monitor
intensif
Derajat 3 Dokter, Dokter:  Ambulans
perawat, dan  Minimal 6 bulan  Monitor ICU
petugas pengalaman mengenai portabel yang
ambulan perawatan pasien lengkap
intensif dan bekerja di  Ventilator dan
ICU peralatan transfer
 Keterampilan bantuan yang memenuhi
hidup dasar dan lanjut standar
 Keterampilan
menangani
permasalahan jalan
napas dan pernapasan,
minimal level ST 3
atau sederajat.
 Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien dengan
sakit berat / kritis

Perawat:
 Keterampilan bantuan
hidup dasar dan lanjut
 Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien dengan
sakit berat / kritis
(lengkapnya lihat
Lampiran 1)

PANDUAN RUJUKAN
RS BHAYANGKARA TK. III AMBON
 9

/ Keterangan …..
Keterangan :
a. Derajat 0 :
Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat biasa di
unit/rumah sakit yang dituju; biasanya tidak perlu didampingi oleh dokter,
perawat, atau paramedis (selama transfer).
b. Derajat 1 :
Pasien dengan risiko perburukan kondisi, atau pasien yang sebelumnya
menjalani perawatan di High Care Unit (HCU); di mana membutuhkan
perawatan di ruang rawat biasa dengan saran dan dukungan tambahan dari tim
perawatan kritis; dapat didampingi oleh perawat, petugas ambulan, dan atau
dokter (selama transfer).
c. Derajat 2 :
Pasien yang membutuhkan observasi/intervensi lebih ketat, termasuk
penanganan kegagalan satu sistem organ atau perawatan pasca-operasi, dan
pasien yang sebelumnya dirawat di HCU; harus didampingi oleh petugas yang
kompeten, terlatih, dan berpengalaman (biasanya dokter dan
perawat/paramedis lainnya).
d. Derajat 3 :
Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut (advanced
respiratory support) atau bantuan pernapasan dasar (basic respiratory support)
dengan dukungan/bantuan pada minimal 2 sistem organ, termasuk pasien-
pasien yang membutuhkan penanganan kegagalan multi-organ; harus
didampingi oleh petugas yang kompeten, terlatih, dan berpengalaman
(biasanya dokter anestesi dan perawat ruang intensif/IGD atau paramedis
lainnya).

C. PELAKSANAAN RUJUKAN PASIEN

1. Prosedur Klinis
a. Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medis
untuk menentukan diagnosis utama dan diagnosis banding
b. Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus berdasarkan prosedur tetap
c. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan, menghubungi unit pelayanan
rujukan, dan mendapatkan kepastian unit rujukan dapat menerima pasien
d. Selama pasien yang di rujuk yang mendampingi perawat atau bidan dengan
melakukan monitor kondisi pasien.
e. Apabila pasien di antar dengan kendaraan ambulance, petugas dan
kendaraan tetap menunggu pasien di IGD tujuan sampai ada kepastian pasien
tersebut mendapat pelayanan dan kesimpulan di rawat inap atau rawat jalan.

PANDUAN RUJUKAN
RS BHAYANGKARA TK. III AMBON
 10

/ Prosedur…
2. Prosedur Administrastif
a. Dilakukan setelah pasien di berikan tindakan pra-rujukan
b. Membuat catatan rekam medis pasien
c. Memberikan informed consent
d. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2. Lembar pertama dikirim ke tempat
rujukan bersama pasien yang bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai
arsip dan disatukan dengan berkas rekam medis pasien.
e. Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien
f. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi
dengan tempat tujuan rujukan
g. Pengiriman pasien sebaiknya di laksanakan setelah di sediakan administrasi
pasien yang bersangkutan.
h. Petugas rumah sakit yang menerima mengisi form rujukan.

3. Alat alat kesehatan rujukan

a. Tabung Oksigen
b. Nassal Canul
c. Tensi
d. SpO2
e. Stetoskop
f. Termometer
g. Masker
h. Handscoond
i. Headlamp
j. Cairan infus

4. Tindakan yang di lakukan apabila layanan kesehatan lain tidak memungkinkan

a. Memilih rumah sakit yang paling terdekat dan fasilitas yang memadai
b. Apabila RS tidak memungkinkan kita memilih rumah sakit tipe yang lebih
besar

D. PENERIMAAN RUJUKAN PASIEN DARI LUAR RUMAH SAKIT

1. Prosedur Klinis
a. Segera menerima dan melakukan stabilisasi pasien rujukan sesuai prosedur
tetap
b. Setelah stabil, meneruskan pasien keruang perawatan elektif untuk
perawatan selanjutnya atau meneruskan kesarana kesehatan yang lebih mampu
untuk di rujuk lebih lanjut
c. Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien
PANDUAN RUJUKAN
RS BHAYANGKARA TK. III AMBON
 11

/ Prosedur…
2. Prosedur Administratif
a. Menerima, meneliti dan menanda tangani surat rujukan pasien yang telah di
terima untuk ditempelkan di Kartu Status Pasien
b. Apabila pasien tersebut dapat diterima, kemudian membuat tanda terima
pasien
c. Mengisi hasil pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan pada berkas
rekam medis dan di teruskan ke tempat perawatan selanjutnya sesuai kondisi
pasien
d. Membuat informed consent
e. Segera memberikan informasi tentang keputusan tindakan/perawatan yang
akan di lakukan kepada keluarga pasien yang mengantar
f. Apabila tidak sanggup menangani, maka harus di rujuk ulang ke RS yang
lebih mampu dengan membuat surat rujukan pasien rangkap 2.
g. Mencatat identitas pasien di buku register yang ditentukan.

E. MEMBALAS RUJUKAN BALIK PASIEN

1. Prosedur Klinis
a. Rumah sakit yang menerima rujukan pasien wajib mengembalikan pasien ke
rumah sakit pengirim setelah dilakukan proses antara lain:
1) Sesudah pelayanan kesehatan diselesaikan tetapi penyembuhan
selanjutnya perlu ditindak lanjuti oleh rumah sakit pengirim
2) Sesudah pelayanan kesehatan ke gawat daruratan, tetapi pengobatan
selanjutnya dapat dilakukan di rumah sakit pengirim
b. Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosis bahwa kondisi pasien sudah
memungkinkan untuk keluar dari perawat rumah sakit tersebut dalam keadaan:
1) Sehat atau sembuh
2) Sudah ada kemajuan klinis dan boleh rawat jalan
3) Belum ada kemajuan klinis dan harus di rujuk ke rumah sakit lain
4) Pasien meninggal
c. Rumah sakit penerima rujukan wajib memberikan laporan/informasi
medis/balasan rujukan kepada rumah sakit, perujuk mengenai kondisi klinis
terakhir pasien apabila pasien keluar dari rumah sakit.
d. Prosedur Administrastif
1) Rumah sakit yang merawat pasien berkewajiban memberi surat balasan
rujukan untuk setiap pasien rujukan yang pernah di terimanya
2) Surat balasan rujukan boleh dititipkan melalui keluarga pasien yang
bersangkutan dan untuk memastikan informasi balik tersebut dan di
lakukan konfirmasi menggunakan sarana komunikasi yang ada.

PANDUAN RUJUKAN
RS BHAYANGKARA TK. III AMBON
 12

/ Tatalaksana…
F. TATALAKSANA RUJUKAN SPESIMEN
Pemeriksaan spesimen dan penunjang diagnostik lainnya dapat dirujuk apabila
pemeriksaannya memerlukan peralatan medis/teknik pemeriksaan yang lebih lengkap.
Spesimen dapat di kirim dan di periksa tanpa di sertai pasien yang bersangkutan. Rumah
sakit penerima rujukan wajib mengirimkan laporan hasil pemeriksaan diagnostik yang
telah diperiksanya.
1. Prosedur Klinis
a. Menyiapkan pasien/specimen untuk pemeriksaan lanjutan
b. Untuk spesimen, perlu di kemas sesuai dengan kondisi bahan yang akan di
kirim dengan memperhatikan aspek sterilitas, kontaminasi penularan penyakit,
keselamatan pasien dan orang lain serta kelayakan untuk jenis pemeriksaan
yang di inginkan
c. Memastikan bahwa pasien/spesimen yang di kirim tersebut sudah sesuai
dengan kondisi yang diinginkan dan identitas yang jelas
2. Prosedur Administratif
a. Mengisi surat rujukan permintaan pemeriksaan diagnostik yang di minta
dengan jelas, identitas pasien, keterangan klinis dan dokter pengirim.
b. Mencatat informasi yang di perlukan dalam buku register rujukan specimen

G. RUJUKAN SPESIMEN
1. Pengambilan Spesimen
2. Pengemasan Spesimen
a. Wadah
b. Suhu
c. Pengaruh cahaya matahari
3. Pengiriman Spesimen

H. DAFTAR RUMAH SAKIT MENJADI RUJUKAN

1. RSUD Dr. M. Haulussy
2. RSUP Dr. J. Leimena
3. Rumkit Tk. II Prof. Dr. J. A. Latumeten
4. RS Siloan Ambon

PANDUAN RUJUKAN
RS BHAYANGKARA TK. III AMBON
 13

I. PROGRAM PELATIHAN STAF PENDAMPING RUJUKAN

1. BHD (BANTUAN HIDUP DASAR)
2. BTCLS

/ BAB IV …..

PANDUAN RUJUKAN
RS BHAYANGKARA TK. III AMBON
 14

BAB IV
DOKUMENTASI

A. PANDUAN RUJUKAN
B. SPO RUJUKAN
C. FORM RUJUKAN

/ BAB V …..

PANDUAN RUJUKAN
RS BHAYANGKARA TK. III AMBON
 15

BAB V
PENUTUP

Dengan ditetapkannya panduan merujuk pasien ke rumah sakit lain dibuat sebagai acuan
dalam pelaksanaan merujuk pasien ke rumah sakit.

Ditetapkan di : Ambon
Pada Tanggal : Januari 2022
KARUMKIT BHAYANGKARA TK. III AMBON

dr. CHANDRA TANOEISAN, Sp.KFR

KOMISARIS POLISI NRP 8404206

PANDUAN RUJUKAN
RS BHAYANGKARA TK. III AMBON