Lampiran 1

FORMULIR PENDAFTARAN
TRYOUT SPARING PARTNER TAPAK SUCI
SEMARAK MILAD SMAMDA KE 40

KELAS BEREGU REMAJA

NO : ....................

No Nama Atlit Berat Badan Kategori Kelas

1 Ananda Shela fitria wulandari 49,1 Kg Beregu Ringan Putri

2 Sawitri 45,1 Kg Beregu Ringan Putri

KATEGORI : Remaja Putera/ Remaja Puteri

(Lingkari salah satu sesuai kategori tanding)

KONTINGEN : Tapak Suci Tlogoagung

PERSYARATAN :
- Sumbangan Wajib Peserta Beregu Rp 90.000,-

- Sumbangan Wajib Kontingen Rp 150.000,-

- Foto 4 x 6

OFFICIAL

........................................
Lampiran 1

FORMULIR PENDAFTARAN
TRYOUT SPARING PARTNER TAPAK SUCI
SEMARAK MILAD SMAMDA KE 40

KELAS BEREGU REMAJA

NO : ....................

No Nama Atlit Berat Badan Kategori Kelas

1 M. Alwi Pamungkas 45,9 kg Beregu Ringan Putra

2 Ahmad Ferry N.M 49,1 kg Beregu Ringan Putra

3 Harun Arrasyid Ramadhan 45 kg Beregu Ringan Putra

KATEGORI : Remaja Putera/ Remaja Puteri

(Lingkari salah satu sesuai kategori tanding)

KONTINGEN : Tapak Suci Tlogoagung

PERSYARATAN :
- Sumbangan Wajib Peserta Beregu Rp 90.000,-

- Sumbangan Wajib Kontingen Rp 150.000,-

- Foto 4 x 6

OFFICIAL

........................................
Lampiran 1

FORMULIR PENDAFTARAN
TRYOUT SPARING PARTNER TAPAK SUCI
SEMARAK MILAD SMAMDA KE 40

KELAS BEREGU REMAJA

NO : ....................

No Nama Atlit Berat Badan Kategori Kelas

1 Alfa Rega Andryiawan 60 kg Beregu Berat putra

2 Ahmad Desta Dewangga 58,2 Kg Beregu Berat putra

3 Muh Nizar 66 kg Beregu Berat putra

KATEGORI : Remaja Putera/ Remaja Puteri

(Lingkari salah satu sesuai kategori tanding)

KONTINGEN : Tapak Suci Tlogoagung

PERSYARATAN :
- Sumbangan Wajib Peserta Beregu Rp 90.000,-

- Sumbangan Wajib Kontingen Rp 150.000,-

- Foto 4 x 6

OFFICIAL

........................................
Lampiran 1

FORMULIR PENDAFTARAN
TRYOUT SPARING PARTNER TAPAK SUCI
SEMARAK MILAD SMAMDA KE 40

KELAS BEREGU REMAJA

NO : ....................

No Nama Atlit Berat Badan Kategori Kelas

1 Dio Rangga Aditya 53 kg Beregu Sedang putra

2 Bintang 53,2 Kg Beregu Sedang putra

3 Eko Nugroho 55 kg Beregu Sedang putra

KATEGORI : Remaja Putera/ Remaja Puteri

(Lingkari salah satu sesuai kategori tanding)

KONTINGEN : Tapak Suci Tlogoagung

PERSYARATAN :
- Sumbangan Wajib Peserta Beregu Rp 90.000,-

- Sumbangan Wajib Kontingen Rp 150.000,-

- Foto 4 x 6

OFFICIAL

........................................
Lampiran 2

FORMULIR PENDAFTARAN
TRYOUT SPARING PARTNER TAPAK SUCI
SEMARAK MILAD SMAMDA KE 40

NO : ....................

NAMA ATLIT : M. Faiq Fakhrudin

TTL : Bojonegoro, 16 Maret 2011

BERAT BADAN : 44,4 kg

KELAS TANDING : I Usia Dini Putra

KATEGORI : Pra Usia Dini / Usia Dini / Pra Remaja / Remaja

(Lingkari salah satu sesuai kategori tanding)

KONTINGEN : SD MUHAMMADIYAH 1 KEDUNGADEM

PERSYARATAN :
- Sumbangan Wajib Peserta Perorangan Rp 50.000,-

- Sumbangan Wajib Kontingen Rp 150.000,-

- Foto 4 x 6

OFFICIAL PENDAFTAR

........................................ ........................................
Lampiran 2

FORMULIR PENDAFTARAN
TRYOUT SPARING PARTNER TAPAK SUCI
SEMARAK MILAD SMAMDA KE 40

NO : ....................

NAMA ATLIT : M. Bilal Farhan Al - Faruq

TTL : Bojonegoro, 16 Maret 2010

BERAT BADAN : 40,4 kg

KELAS TANDING : G Usia Dini Putra

KATEGORI : Pra Usia Dini / Usia Dini / Pra Remaja / Remaja

(Lingkari salah satu sesuai kategori tanding)

KONTINGEN : SD MUHAMMADIYAH 1 KEDUNGADEM

PERSYARATAN :
- Sumbangan Wajib Peserta Perorangan Rp 50.000,-

- Sumbangan Wajib Kontingen Rp 150.000,-

- Foto 4 x 6

OFFICIAL PENDAFTAR

........................................ ........................................

Lampiran 2
 FORMULIR PENDAFTARAN
TRYOUT SPARING PARTNER TAPAK SUCI
SEMARAK MILAD SMAMDA KE 40

NO : ....................

NAMA ATLIT : Aliya Syafana Rabbani Agustin

TTL : Bojonegoro, 17 Agustus 2012

BERAT BADAN : 25 kg

KELAS TANDING : A Usia Dini Putri

KATEGORI : Pra Usia Dini / Usia Dini / Pra Remaja / Remaja

(Lingkari salah satu sesuai kategori tanding)

KONTINGEN : SD MUHAMMADIYAH 1 KEDUNGADEM

PERSYARATAN :
- Sumbangan Wajib Peserta Perorangan Rp 50.000,-

- Sumbangan Wajib Kontingen Rp 150.000,-

- Foto 4 x 6

OFFICIAL PENDAFTAR

........................................ ........................................

Lampiran 2
 FORMULIR PENDAFTARAN
TRYOUT SPARING PARTNER TAPAK SUCI
SEMARAK MILAD SMAMDA KE 40

NO : ....................

NAMA ATLIT : M. Syafiq Syauqi

TTL : Bojonegoro, 30 Maret 2011

BERAT BADAN : 42 kg

KELAS TANDING : I Usia Dini Putra

KATEGORI : Pra Usia Dini / Usia Dini / Pra Remaja / Remaja

(Lingkari salah satu sesuai kategori tanding)

KONTINGEN : SD MUHAMMADIYAH 1 KEDUNGADEM

PERSYARATAN :
- Sumbangan Wajib Peserta Perorangan Rp 50.000,-

- Sumbangan Wajib Kontingen Rp 150.000,-

- Foto 4 x 6

OFFICIAL PENDAFTAR

........................................ ........................................

Lampiran 2
 FORMULIR PENDAFTARAN
TRYOUT SPARING PARTNER TAPAK SUCI
SEMARAK MILAD SMAMDA KE 40

NO : ....................

NAMA ATLIT : Ahmad Alvino Yusuf Pratama

TTL : Bojonegoro, 19 Mei 2013

BERAT BADAN : 24 kg

KELAS TANDING : A Pra Usia Dini Putra

KATEGORI : Pra Usia Dini / Usia Dini / Pra Remaja / Remaja

(Lingkari salah satu sesuai kategori tanding)

KONTINGEN : SD MUHAMMADIYAH 1 KEDUNGADEM

PERSYARATAN :
- Sumbangan Wajib Peserta Perorangan Rp 50.000,-

- Sumbangan Wajib Kontingen Rp 150.000,-

- Foto 4 x 6

OFFICIAL PENDAFTAR

........................................ ........................................

Lampiran 2
 FORMULIR PENDAFTARAN
TRYOUT SPARING PARTNER TAPAK SUCI
SEMARAK MILAD SMAMDA KE 40

NO : ....................

NAMA ATLIT : M. Fairuz AL-Falah Samudra

TTL : Bojonegoro, 29 November 2013

BERAT BADAN : 20 kg

KELAS TANDING : A Pra Usia Dini Putra

KATEGORI : Pra Usia Dini / Usia Dini / Pra Remaja / Remaja

(Lingkari salah satu sesuai kategori tanding)

KONTINGEN : SD MUHAMMADIYAH 1 KEDUNGADEM

PERSYARATAN :
- Sumbangan Wajib Peserta Perorangan Rp 50.000,-

- Sumbangan Wajib Kontingen Rp 150.000,-

- Foto 4 x 6

OFFICIAL PENDAFTAR

........................................ ........................................

Lampiran 2
 FORMULIR PENDAFTARAN
TRYOUT SPARING PARTNER TAPAK SUCI
SEMARAK MILAD SMAMDA KE 40

NO : ....................

NAMA ATLIT : Levin Biyanka Pratama

TTL : Bojonegoro, 27 Februari 2014

BERAT BADAN : 34 kg

KELAS TANDING : E Pra Usia Dini Putra

KATEGORI : Pra Usia Dini / Usia Dini / Pra Remaja / Remaja

(Lingkari salah satu sesuai kategori tanding)

KONTINGEN : SD MUHAMMADIYAH 1 KEDUNGADEM

PERSYARATAN :
- Sumbangan Wajib Peserta Perorangan Rp 50.000,-

- Sumbangan Wajib Kontingen Rp 150.000,-

- Foto 4 x 6

OFFICIAL PENDAFTAR

........................................ ........................................

Lampiran 2
 FORMULIR PENDAFTARAN
TRYOUT SPARING PARTNER TAPAK SUCI
SEMARAK MILAD SMAMDA KE 40

NO : ....................

NAMA ATLIT : Nawwaf Ubaidillah. S

TTL : Bojonegoro, 16 Mei 2008

BERAT BADAN : 52 kg

KELAS TANDING : H Pra Remaja Putra

KATEGORI : Pra Usia Dini / Usia Dini / Pra Remaja / Remaja

(Lingkari salah satu sesuai kategori tanding)

KONTINGEN : SMP MUHAMMADIYAH 5 KEDUNGADEM

PERSYARATAN :
- Sumbangan Wajib Peserta Perorangan Rp 50.000,-

- Sumbangan Wajib Kontingen Rp 150.000,-

- Foto 4 x 6

OFFICIAL PENDAFTAR

........................................ ........................................

Lampiran 2

FORMULIR PENDAFTARAN
TRYOUT SPARING PARTNER TAPAK SUCI
 SEMARAK MILAD SMAMDA KE 40

NO : ....................

NAMA ATLIT : Amel Fitria

TTL : Bojonegoro, 02 April 2007

BERAT BADAN : 37,7 kg

KELAS TANDING : D Pra Remaja Putri

KATEGORI : Pra Usia Dini / Usia Dini / Pra Remaja / Remaja

(Lingkari salah satu sesuai kategori tanding)

KONTINGEN : SMP MUHAMMADIYAH 5 KEDUNGADEM

PERSYARATAN :
- Sumbangan Wajib Peserta Perorangan Rp 50.000,-

- Sumbangan Wajib Kontingen Rp 150.000,-

- Foto 4 x 6

OFFICIAL PENDAFTAR

........................................ ........................................

Lampiran 2

FORMULIR PENDAFTARAN
TRYOUT SPARING PARTNER TAPAK SUCI
SEMARAK MILAD SMAMDA KE 40
NO : ....................

NAMA ATLIT : Iskandar Zulkarnain

TTL : Bojonegoro, 29 Januari 2006

BERAT BADAN : 49 kg

KELAS TANDING : G Pra Remaja Putra

KATEGORI : Pra Usia Dini / Usia Dini / Pra Remaja / Remaja

(Lingkari salah satu sesuai kategori tanding)

KONTINGEN : SMP MUHAMMADIYAH 5 KEDUNGADEM

PERSYARATAN :
- Sumbangan Wajib Peserta Perorangan Rp 50.000,-

- Sumbangan Wajib Kontingen Rp 150.000,-

- Foto 4 x 6

OFFICIAL PENDAFTAR

........................................ ........................................

Lampiran 2

FORMULIR PENDAFTARAN
TRYOUT SPARING PARTNER TAPAK SUCI
SEMARAK MILAD SMAMDA KE 40

NO : ....................
NAMA ATLIT : Muh Asfahany Al Ghifari

TTL : Lamongan 16 april 2007

BERAT BADAN : 46 kg

KELAS TANDING : E Pra Remaja Putra

KATEGORI : Pra Usia Dini / Usia Dini / Pra Remaja / Remaja

(Lingkari salah satu sesuai kategori tanding)

KONTINGEN : SMP MUHAMMADIYAH 5 KEDUNGADEM

PERSYARATAN :
- Sumbangan Wajib Peserta Perorangan Rp 50.000,-

- Sumbangan Wajib Kontingen Rp 150.000,-

- Foto 4 x 6

OFFICIAL PENDAFTAR

........................................ ........................................

DAFTAR REKAP ATLIT

TRYOUT SPARING PARTNER TAPAK SUCI
SEMARAK MILAD SMAMDA KE 40
No Nama Atlit BB Kelas Tanding Kategori

1 M. Fairuz AL-Falah Samudra 20 kg A Pra Usia Dini Putra Tanding

2 Ahmad Alvino Yusuf Pratama 24 kg A Pra Usia Dini Putra Tanding

3 Levin Biyanka Pratama 34 kg E Pra Usia Dini Putra Tanding

4 Aliya Syafana Rabbani Agustin 24 kg A Usia Dini Putri Tanding

5 M. Bilal Farhan Al - Faruq 40 kg G Usia Dini Putra Tanding

6 M. Faiq Fakhrudin 44 kg I Usia Dini Putra Tanding

7 M. Syafiq Syauqi 42 kg I Usia Dini Putra Tanding

8 Amel Fitria 37 kg D Pra Remaja Putri Tanding

9 Iskandar Zulkarnain 49 kg G Pra Remaja Putra Tanding

10 Nawwaf Ubaidillah. S 52 Kg H Pra Remaja Putra Tanding

11 Muh Asfahany Al Ghifari 46 kg E Pra Remaja Putra Tanding

12 Ananda Shela Fitria W 49 kg Beregu ringan putri Beregu

13 Sawitri 45 kg Beregu ringa putri Beregu

14 M. Alwi Pamungkas 45 kg Beregu Ringan Putra Beregu

15 Ahmad Ferry N.M 49 kg Beregu Ringan Putra Beregu

16 Harun Arrasyid Ramadhan 45 kg Beregu Ringan Putra Beregu

17 Dio Rangga Aditya 53 kg Beregu Sedang Putra Beregu

18 Bintang 53 kg Beregu Sedang Putra Beregu

19 Eko Nugroho 55 kg Beregu Sedang Putra Beregu

20 Alfa Rega A 60 kg Beregu Berat Putra Beregu

21 Ahmad Desta Dewangga 58 kg Beregu Berat Putra Beregu

22 Muhammad Nizar 66 kg Beregu Berat Putra Beregu

OFFICIAL 1 OFFICIAL 2

........................................ ........................................