Formulir Catatan Kesehatan

Informasi Umum
Nama lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Kelompok :
Alamat rumah/kos :
Nomor telepon/HP :
Nomor darurat :

Informasi Penyakit
Mohon beri tanda centang (√ ) pada penyakit yang pernah atau sedang dialami hingga
saat ini.
Nama Penyakit Keterangan
 Alergi
 Asma
 Masalah jantung
 Batuk darah
 Epilepsi
 Gangguan pembekuan darah
 Maag/asam lambung
 Penyakit lainnya:

Formulir ini diserahkan pada saat Interview Open Recruitment Himpunan Mahasiswa
Teknik Kimia 2022. Lampirkan hasil pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan dokter
bila ada.

.......... , ..... Oktober 2022

(Nama Lengkap)