FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN

HISTOPATOLOGI SITOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI USU MEDAN

Dokter Pengirim : Nama Penderita :

Alamat : Jenis Kelamin :
Rumah Sakit / bagian : Umur :
Kota : Bangsa/Suku :

Pengambilan Jaringan
Tanggal :
Jaringan diambil dengan cara : Biopsi operasi/aspirasi/sitologi/
Cairan Fiksasi : Formalin 10% / Alkohol 50% / 70% / 95% / Lain-Lain :
Lokasi Jaringan :

Data-data klinik lesi rongga mulut:

Bentuk lesi : O Ulser O Benjolan O Lain-lain :
Warna lesi : O Merah O Putih O Lain-lain :
Ukuran lesi :
Lama lesi terjadi : (hari/minggu/tahun)
Keadaan gigi di sekitar lesi: O Karies O Radiks/Fraktur O Lain-lain
Gusi : O Normal O Meradang O Karang Gigi O Lain-lain
Prothesa : O Ada :
Keterangan prothesa : Baik Tidak Baik Lain-lain
O Tidak ada
Kebiasaan : O Merokok O Alkoholik
O Menyirih O Lain-lain
Penyakit sistemik : O Ada :………….
O Tidak ada

Untuk Wanita : O Hamil O Konsumsi Oral Kontrasepsi / Terapi hormonal

O Lain-lain

Diagnosa Klinik:

Pernah dilakukan pemeriksaan patologi?

Tidak / Pernah di …………………………….
Tanggal ………………………………
Diagnosa ……………………………..

Medan, (Hari/Tanggal)
Dokter Pengirim

( )