LAPORAN PEMERIKSAAN MEDICAL TEST

SELEKSI PENERIMAAN KARYAWAN

PT. FEDERAL INTERNATIONAL FINANCE CABANG JAMBI
Tanggal Pemeriksaan
Dokter Pemeriksaan

:
:

IDENTITAS CALON KARYAWAN

Nama
Jenis Kelamin
Usia
Jabatan / Posisi
Tempat/ Tanggal lahir
Status marital
Alamat rumah
No Telp/ HP

:
:
:
:
:
:
:
:
ANAMNESA
(Dinyatakan oleh Dokter Pemeriksa kepada calon karyawan)

No
1

Pertanyaan
Keluhan Utama
Pernah berobat untuk kesehatan dalam
2 tahun terakhir
Pernah ditolak untuk diterima di
perusahaan dengan alasan kesehatan
Riwayat Penyakit Terdahulu
Batuk lama/ Tuberculosis
Batuk/ muntah darah
Kencing darah (darah dalam kemih)
Berak darah (darah dalam tinja)
Radang selaput darah
Jantung berdebar-debar
Penyakit lambung/ perut
Disentri
Hepatitis
Penyakit batu dalam kandung empedu
Malaria
Kuping bernanah
Penyakit batu ginjal
Zat telur/gula dalam air seni
Siphilis/Gonorhoe/penyakit kelamin
lainnya
Luka berat/kecelakaan/pembedahan
Penyakit lain yang tidak tercantum
diatas
Riwayat penyakit dalam keluarga?

Ya

Tidak

Keterangan (Apa/ Kenapa)

Anggota keluarga pernah menderita

penyakit tertentu (penyakit
Turunan/menular
4

Riwayat kebiasaan
Merokok
Alkohol
Olah raga
Obat-obatan psikotropika (narkoba
dan sejenisnya)
Tgl terakhir haid (khusus untuk
wanita)
Keterlambatan haid/ketidakteraturan
haid
Dalam kondisi hamil
PEMERIKSAAN FISIK
(Dilakukan oleh dokter pemeriksa kepada calon karyawan)

No

Jenis Pemeriksaan

Keadaan Umum
Tinggi badan
Berat badan
Perubahan berat badan
Nadi
Pernafasan
Tekanan darah
Status Generalis
Kulit
Sistem Limfatik
Kelenjar Tiroid
Hidung
Tenggorokan
Telinga
Mata

Norma
l

Tidak

Keterangan

Ket
Rabun jauh
Rabun dekat
Silinder
Warna
Others :

Visus

Sistem Kardiovaskuler
Denyut jantung

Mata
Kanan

Mata Kiri

6
7

9
10

Vena
Bunyi jantung
Bising jantung
Sistem Pernafasan
Frekuensi pernafasan
Trakea
Perkusi
Auskultasi
Sistem Digestivus
Mulut
Gigi
Abdomen
Hepar
Lien/limpa
Massa
Rectal toucher
Sistem Genitourinaria
Ginjal
Genitalia Externa
Sistem Saraf Pusat
Saraf kranial
Sistem motorik
Sistem sensorik
Fungsi serebelar
Reflex
Sistem Alat Gerak
Tulang belakang
Anggota belakang
Anggota gerak atas
Anggota gerak bawah
Persendian
Lain-lain
Radiologi
Foto torax

KESIMPULAN DAN ANJURAN

1

Dari ANAMNESA di

dapatkan
Dari pemeriksaan
LABORATORIUM
didapatkan
REKOMENDASI
(berikan tanda V pada salah
satu kotak disamping ini)

Dinyatakan dalam kondisi Sehat/Fit untuk diterima

sebagai karyawan dengan posisi ....................
Dinyatakan dalam kondisi Tidak Sehat/Unfit untuk
diterima sebagai karyawan dengan posisi ....................

Dokter Pemeriksa

________________