Formulir Pertemuan Pasien Akses Kesehatan Sumbawa

Lokasi Klinik ☒Sili ☐Panubu

Penyedia Perawatan Andry Tania Vabelai Hari Ini 30 Desember 2022

Nama pasien Jaharudin Kartu identitas KTP

Usia 27 Tahun Jenis Kelamin ☒Laki -Laki ☐Perempuan Status perkawinan Kawin

Sebelum melahirkan? - Beranak? - Usia Anak -

Data Biometrik
Tinggi 170 cm Berat 58 Kg Suhu 36,8 °c Tekanan Darah Detak 120/80
mmHg Jantung 82×/menit Oksigen % 20 x/menit
Ada alergi obat?
Tidak ada
Sifat Masalah Kesehatan
☐Cedera eksternal Pemeriksaan ☐rutin neuropsikiatri ☐Disfungsi Internal☐
☐Kondisi Akut Kondisi ☐Kronis
Masalah Kesehatan Utama Pasien
Klian terdapat luka lecet akibat cairan kimia

Periksa Gejala yang berlaku : ☐Kelelahan atau kelelahan ☐Nyeri ☒Sesak

napas ☐Demam/berkeringat/menggigil ☐Kesulitan buang air kecil ☐Diare
☐Mual/muntah ☐Sakit perut ☐Sakit kepala ☐Mati rasa/kesemutan
☐Pusing/pusing ☐Sulit berdiri atau berjalan ☐Kehilangan nafsu makan
☐Kelemahan ☐otot Nyeri otot ☐Hanya ingin tidur Batuk yang ☐tidak dapat
dijelaskan ☐Batuk naik darah ☐Kesulitan berpikir jernih ☐Masalah
penglihatan atau pendengaran ☐Kulit gatal. Kemerahan atau ruam
☐Pembengkakan ☒Luka terbuka ☐Patah tulang
Kapan ini dimulai? Sudah 2 hari yang lalu
Di mana Anda merasakan sakit? Sakit di area luka
Keparahan nyeri-1 minor / 10 parah ☒2 ☐4 ☐6 ☐7 ☐8 ☐9 ☐10
Apakah Anda baru saja mengalami : ☐Dehidrasi ☐Diet yang tidak
memadai ☐Masalah hubungan pernikahan atau stres yang tidak biasa
☐Penyalahgunaan obat atau alkohol ☒Paparan bahan kimia beracun seperti
pestisida atau racun
Kondisi & Penyebab Kesehatan yang Diduga oleh Penyedia
Perawatan.
Klik atau ketuk di sini untuk memasukkan teks.

Periksa apa yang Anda curigai: ☐Pilek biasa atau Flu ☐Patogen menular dari
kontak manusia ☐Patogen yang ditularkan melalui makanan atau air
☐Infeksi yang ditularkan melalui serangga ☐Keracunan ☐Penyalahgunaan
zat ☐Cedera yang tidak disengaja ☐Gigitan hewan ☐Membahayakan diri
sendiri ☐penyakit tidak menular seperti Kanker, artritis, diabetes, penyakit
jantung, atau penyakit paru-paru.
Perawatan/Terapi yang Disediakan
Klik atau ketuk di sini untuk memasukkan teks.

Mengikuti
Kunjungan dokter/rumah sakit/laboratorium yang direkomendasikan? Menu
☐Ya ☒Tidak
Langkah selanjutnya?Click or tap here to enter text.

Ditagih untuk layanan apa pun? ☐Ya ☒Tidak Berapa?Click or tap here to enter text.
Janji Temu Selanjutnya
Tanggal 2 januari 2023 Waktu 09:00 WITA
Dimana & dengan siapa? Di klinik HAS Sili Dikonfirmasi?☒