DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Foto
Berwarna
3 x 4 cm
I. Data Pribadi
1. Nama Lengkap :Timotius Davion
2. No. Pendaftaran/Test :120382030306
3. Jalur Penerimaan : SBMPTN
4. NIM : 205160100111032
5. Program Studi : Pendidikan Dokter Gigi
6. Jenis kelamin : Laki-laki
7. Tempat, tanggal lahir : Banyuwangi, 14 Oktober 2002
8. Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
9. Kesehatan : Sehat
10. Agama : Kristen
11. NIK : 3515131410020005
12. No. Kartu Keluarga : 3515132601094717
13. Alamat lengkap  :
a. Asal : Griya Wage Asri II/AD-25, Desa Wage, Kecamatan Taman
……………………………………………………………………………
Kelurahan : Wage
Kecamatan : Taman
Kota Kabupaten : Sidoarjo
Kode Pos : 61257
b. Malang :-
……………………………………………………………………………
- No. Telepon, HP : 081450369697
- No. E-mail : daviontimotius@gmail.com

II. Keterangan Badan

1. Tinggi : 165 cm
2. Berat badan : 55 kg
3. Rambut : Hitam, lurus
4. Bentuk muka : Oval
5. Warna kulit : Sawo Matang
6. Ciri-ciri khas :-
7. Cacat tubuh :-

III. Riwayat Pendidikan Formal

1. SD/MI/Sederajat : Lulus Tahun 2014 di SD Hang Tuah 10 Juanda
2. SLTP/MTs/Sederajat : Lulus Tahun 2017 di SMP Negeri 1 Sedati
3. SLTA/MA/Sederajat : Lulus Tahun 2020 di SMA Negeri 1 Sidoarjo
IV. Prestasi
1. Akademik : a. -
b. -
c. -

2. Non Akademik : a. -
b. -
c. -

V. Data Orang Tua

1. Ayah :
a. Nama : Heru Sasongko
b. Alamat : Griya Wage Asri II/AD-25, Desa Wage, Kecamatan Taman
……………………………………………………………………………
Kelurahan : Wage
Kecamatan : Taman
Kota Kabupaten : Sidoarjo
Kode Pos : 61257

c. Pekerjaan : Swasta
d. No. Telepon, HP : 081373231009
e. NIK : 3515132911690003
f. NPWP : 58.748.621.8-603.000
2. Ibu :
a. Nama : Anna Magdalena
b. Alamat : Griya Wage Asri II/AD-25, Desa Wage, Kecamatan Taman
……..................................................................................................
Kelurahan : Wage
Kecamatan : Taman
Kota Kabupaten : Sidoarjo
Kode Pos : 61257
c. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
d. No. Telepon, HP : 082142995265
e. NIK : 3515135408700001
f. NPWP :-

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 29 September 2020

Yang membuat,

Timotius Davion
NIM. 205160100111032