Level 1

LEMBAR OBSERVASI FIRST AIDER (PENANGAN

Judul Emergency :

Simulasi Dilaksanakan Oleh : Tanggal Pelaksanaan :

KEGIATAN
FIRST AIDER
Bersikap Tenang, Jangan Panik
Memperhatikan Keadaan Sekitar
Amankan Korban
Periksa Pernafasan dan nadi
Meminta pertolongan atau menginformasikan ke bagian Health atau hub 118
nama penolongan
nama korban
jumlah Korban
tempat kejadian
keadaan korban
no telpon yang bisa dihubungi
Melakukan RJP (jika diperlukan)

TOTAL
Catatan Jika Ada

Hasil Penilaian Observasi =

Point yang Diberikan

X 100%
Point yang tersedia
ER (PENANGANAN KORBAN)
Minor

Major

Point
JAM Point Diberikan
Tersedia Keterangan
Form Observasi Simulasi/Sugeng Priambodo

Balikpapan,
Observer/Assessor
Level 2

LEMBAR OBSERVASI FIRST AIDER (PENANGANA

Judul Emergency :
Simulasi Dilaksanakan Oleh : Tanggal Pelaksanaan :

Point Tersedia
KEGIATAN
FIRST AIDER
Bersikap Tenang, Jangan Panik
Memperhatikan Keadaan Sekitar
Amankan Korban
Periksa Pernafasan dan nadi
Meminta pertolongan atau menginformasikan ke bagian Health
atau hub 118
nama penolongan
nama korban
jumlah Korban
tempat kejadian
keadaan korban
no telpon yang bisa dihubungi
Melakukan RJP (jika diperlukan)
melakuakan triage
Penanganan luka dan perdarahan
penanganan luka bakar
penanganan cedera alat gerak
penanganan cedera kepala dan tulang belakang
penanganan akibat suhu ( hipotermi, kelelahan panas, sengatan
panas)
pemindahan korban
Menggunakan AED ( Automatic eletrical defibrilator )
penanganan sumbatan jalan napas
high quality RJP
TOTAL
Catatan Jika Ada

Hasil Penilaian Observasi =

Point yang Diberikan

X 100%
Point yang tersedia
R (PENANGANAN KORBAN)
Minor
Major

JAM Point Diberikan

Keterangan
Form Observasi Simulasi/Sugeng Priambodo
Level 3

LEMBAR OBSERVASI FIRST AIDER (PENANGANA

Judul Emergency :
Simulasi Dilaksanakan Oleh : Tanggal Pelaksanaan :

Point Tersedia
KEGIATAN
FIRST AIDER
Bersikap Tenang, Jangan Panik
Memperhatikan Keadaan Sekitar
Amankan Korban
Periksa Pernafasan dan nadi
Meminta pertolongan atau menginformasikan ke bagian Health
atau hub 118
nama penolongan
nama korban
jumlah Korban
tempat kejadian
keadaan korban
no telpon yang bisa dihubungi
Melakukan RJP (jika diperlukan)
melakuakan triage
Penanganan luka dan perdarahan
penanganan luka bakar
penanganan cedera alat gerak
penanganan cedera kepala dan tulang belakang
penanganan akibat suhu ( hipotermi, kelelahan panas, sengatan
panas)
pemindahan korban
Menggunakan AED ( Automatic eletrical defibrilator )
penanganan sumbatan jalan napas
penggunaan peralatan standard dan improvisasi
melakukan pemeriksaan secara sistematis dan tehnik diagnosa
high quality PCR

TOTAL
Catatan Jika Ada

Hasil Penilaian Observasi =

Point yang Diberikan
X 100%
Point yang tersedia
R (PENANGANAN KORBAN)
Minor
Major

JAM Point Diberikan

Keterangan
Form Observasi Simulasi/Sugeng Priambodo