Anda di halaman 1dari 1

Rumah Sakit Anugerah Bunda Khatulistiwa

Jl. Ahmad Yani, Pontianak, Kalimantan Barat

SURAT PEMBERITAHUAN TIDAK BERADA DI TEMPAT

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ........................................................ Dokter Spesialis : ....................................................

Tidak berada di tempat pada tanggal ....................................sampai dengan .....................................

Kembali praktek pada tanggal .................................................................................................................

Tujuan : ..............................................................................................................................................

Selama tidak berada di tempat, sebagai dokter pengganti saya menunjuk :

Nama : ........................................................ Dokter Spesialis : ....................................................

Demikian surat pemberitahuan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pontianak, ....................................... 20....

Mengetahui : Hormat Saya,

Kabid Medik,

...................................................... ......................................................

Anda mungkin juga menyukai