A/OHI/035-00/1120

FORM KESEPAKATAN NEGOSIASI KERJASAMA NON MCU

PT Prodia OHI International (untuk selanjutnya disebut dengan "POHII"), di dalam hal ini memberikan jasa layanan pemeriksaan kepada .........................., seperti yang tercantum pada
kesepakatan di bawah ini :

I. INFORMASI UMUM

Bentuk kerjasama* : Pemeriksaan BIOMONITORING ENVIRONMENT

(*Pilih salah satu) FOOD SAFETY LAIN-LAIN
Masa Berlaku kerjasama : s/d

Nama Perusahaan/ Institusi :

Nomor Surat Perjanjian Kerjasama : -
(diisi oleh Prodia OHI)
Group/Anak Perusahaan : Tidak ada Ada (Mohon untuk disebutkan dalam lampiran)
*Jika ada, kontrak kerjasama Digabung menjadi 1 kontrak kerjasama Dipisah berdasarkan anak perusahaan
dibuat secara :
Jenis usaha / business type* : Agribisnis, pertanian, perkebunan, Pertambangan dan penggalian, Oil & Gas
(*Pilih salah satu) kehutanan, dan perikanan
Industri pengolahan (Manufaktur), Konstruksi
produk rumah tangga, makanan, dan
minuman
Pengadaan listrik, gas, uap / air panas Teknologi, informasi, dan komunikasi
dan udara dingin
Pengadaan dan pengolahan air, Industri kendaraan bermotor, reparasi dan
pengelolaan sampah dan daur ulang, perawatan mobil dan sepeda motor, otomatif, mesin
pembuangan dan pembersihan limbah
Perdagangan besar dan eceran, Instansi pemerintah, administrasi pemerintahan,
department store, mini market, pertahanan dan jaminan sosial wajib
dan produk rumah tangga
Hotel, katering, penyediaan akomodasi, Industri kimia, farmasi, obat, jamu
dan penyediaan makan minum
Asuransi, reasuransi, perbankan, jasa Kesehatan, yayasan kesehatan, klinik, lab klinik,
keuangan, dan penunjang jasa keuangan rumah sakit
Transportasi, pergudangan, jasa kurir, logistik Kebudayaan, hiburan, entertainment, dan rekreasi
Jasa ketenagakerjaan, jasa konsultasi, Kegiatan Badan Internasional dan Badan Ekstra
jasa profesional, ilmiah dan teknis Internasional lainnya
Jasa persewaan, kontraktor, agen perjalanan, Real estate
dan penunjang usaha lainnya
Jasa pendidikan, Sekolah, Universitas, Jasa lain-lain
Penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan Jelaskan : ...........................................................................
Jasa perorangan yang melayani rumah tangga
untuk memenuhi kebutuhan
Alamat Lengkap :

Telp :
Fax :
Contact Person Kerjasama :
Jabatan / Bagian :
Telp :
Hp :
Email :
Dapat dihubungi di hari sabtu : Tidak Ya, Nama :
Hp :

Bersama ini telah menyerahkan dokumen legalitas perusahaan untuk memenuhi persyaratan pembuatan surat perjanjian kerjasama (SPK), sebagai berikut :
(Mohon dapat diceklis dokumen yang sudah diberikan ke Prodia, serta menuliskan deadline pengiriman dokumen yang belum dikirimkan)
Akta pendirian perusahaan yang telah disesuaikan dengan UU No. 40 tahun 2007
Akta perubahan susunan pengurus perusahaan terakhir
SIUP/Izin usaha/IUT/BPKM/Surat persetujuan KPPA/Surat Izin KPPA atau dapat diganti dengan NIB-OSS
TDP atau dapat diganti dengan NIB-OSS
SKDP atau dapat diganti dengan Izin lokasi-OSS
NPWP
Letter of Appointment (LOA) (untuk KPPA)
Letter of Intent (LOI) (untuk KPPA)
Surat Kuasa apabila yang menandatangani bukan direksi
Keterangan :

Batas penerimaan sampel/ spesimen :

Hal 1 dari 4
II. SISTEM PENERIMAAN PASIEN 1 Pasien datang ke Prodia
Kelengkapan dokumen a. Surat Pengantar
Dibawa Pasien
Dikirim via Fax
Dikirim via Email Dari

Ke
b. Kartu/bukti Identitas KTP/SIM ID Karyawan
c. Daftar hadir ditandatangani pasien Perlu Tidak Perlu
d. PO (Purchase Order) Ada Tidak Ada
e. Kartu Peserta Perlu Tidak Perlu
f. Periksa Daftar Nama (terlampir) Perlu Tidak Perlu

2 Sampel/ spesimen dikirim ke Prodia OHI

a. PO (Purchase Order) Ada Tidak Ada
b. Periksa Daftar Nama (terlampir) Perlu Tidak Perlu
c. Lainnya :

3 Pengambilan sampel/ spesimen oleh Prodia OHI

a Alamat :
b. Waktu :
c. Contact person perusahaan (site)
Nama :
Telp / email :
d. Daftar peserta (mencakup data identitas minimal pelanggan) (terlampir)
Dikirim via Email :
Terlampir :
Note: daftar peserta diterima di cabang Pelaksana, 14 hari kerja sebelum pelaksanaan

III. SISTEM PENGAMBILAN SAMPEL : Hal yang yang harus diperhatikan dalam pengambilan sampel
Batas waktu pengumpulan sampel/ spesimen susulan ≤ 7 hari
Tidak ada retur paket pemeriksaan (untuk pasien yang sudah menjalani sebagian pemeriksaan)

IV. PAKET, TARIF, DISKON : Terlampir

Tampilan Nota Pemeriksaan : Nota Rinci
Nota Tidak Rinci

V. SISTEM PEMBAYARAN DAN PENAGIHAN* : Tunai

(*Pilih salah satu) Termin (dibayarkan dengan skema sebagai berikut) :
Termin Tgl/bln/thn Jumlah ket
Termin 1 dd/m/yyyy
Termin 2 dd/m/yyyy
Termin 3 dd/m/yyyy
Tagihan, dibayarkan dengan ketentuan sebagai berikut :

Waktu penagihan (pilih salah satu)

per 14 hari
per bulan
Setelah tahapan: Terima hasil
Setiap saat
Setiap tanggal : ....
Term of Payment (TOP) : Hari
Pembayaran Pelanggan ke Rekening : Rekening Prodia OHI Pembayaran akan dilakukan dari rekening berikut :
Nama Bank (*dilengkapi oleh Prodia OHI) : Bank Central Asia Nama Bank (*dilengkapi oleh pelanggan) :
Nomor Virtual Account (*dilengkapi oleh Prodia OHI) : 634 - 0215565 Nomor Rekening (*dilengkapi oleh pelanggan) :
Nama Virtual Account (*dilengkapi oleh Prodia OHI) : PT PRODIA OHI INTERNATIONAL Alamat Bank (*dilengkapi oleh pelanggan) :

Pembuatan dokumen Tagihan* : Dikelompokkan berdasarkan anak perusahaan

(*Pilih salah satu) Dikelompokkan berdasarkan surat pengantar
Digabungkan seluruhnya
Dikelompokkan berdasarkan PO
Lain-lain, sebutkan:............................................
(Hal yang harus tertulis dalam dokumen pengantar tagihan)
Nama perusahaan :
Alamat :

Contact Person Penagihan :

Jabatan :
Telp/Ext. :
HP :
Alamat Penagihan : Email:

Dokumen yang dibutuhkan sebagai

pendukung penagihan ** : Surat Pengantar Lampiran Copy Hasil
(**Pilih hanya yang diperlukan saja) Daftar Hadir (ditandatangani) RTPK (Rangkuman Tagihan)
PO (Purchase Order) Surat Tagihan
Fotokopi KTP Nota Pemeriksaaan
Kuitansi Voucher
Fotokopi kartu peserta Lainnya, sebutkan: NPWP, eNota
Fotokopi Kartu Pegawai

Hal 2 dari 4
VI. PEMERIKSAAN HASIL
Form yang digunakan : FORM STANDAR PRODIA OHI
FORM KHUSUS (Lampirkan)

Rekap hasil : Ya Tidak

Dikirim ke .....................................................(cantumkan alamat email dan PICnya)

Ekspertisi Hasil : Ya Tidak

VII. PENYERAHAN HASIL

Penyerahan hasil Hasil diterima pelanggan
ASLI
Dikirimkan ke / diambil oleh ..............................
Jika dikirimkan, berikan keterangan selengkapnya tujuan pengiriman :
Ditujukan kepada :
Alamat :

SOFT COPY HASIL

Dikirimkan ke alamat email :

VIII. PENANGGUNG JAWAB PRODIA OHI

1 Nama: : Imam Nur Akbar
2 Telp Kantor : (021) 898 405 84
3 No HP : 082280077378
4 Email : imam.nur@prodiaohi.co.id
marketing@prodiaohi.co.id

IX. KETERANGAN LAIN :

- Form Negosiasi kesepakatan kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 30 hari kalender atau sampai perjanjian kerjasama ("SPK") ditandatangani oleh kedua
belah pihak (mana yang lebih dahulu terjadi)
- Kedua belah pihak berkomitmen untuk menyelesaikan dan menandatangani perjanjian kerjasama dengan segera setelah ditandatangani kedua belah pihak

Jakarta, 05 Agustus 2022

Menyetujui, Menyetujui,
.................................... PT................................. PT Prodia OHI International

................................. .................................
PIC Kerjasama PIC Finance
Nama: Nama: Nama: Imam Nur Akbar
Jabatan: Jabatan: Jabatan: OHR

Note :
Demikian Form Kesepakatan Negosiasi Kerjasama ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila dalam tenggat waktu 7 (tujuh) hari tidak ada revisi/ perubahan, maka seluruh ketentuan yang tercantum pada
-
Form Negosiasi ini bersifat mengikat bagi ............................ (nama pelanggan) dengan Prodia OHI dan akan dituangkan ke dalam Surat Perjanjian Kerjasama (SPK).

Form Kesepakatan Negosiasi Kerjasama ini digunakan sebagai pra kerja sama dan harus dilanjutkan dengan pembuatan SPK selambat-lambatnya 30 hari setelah form ini ditandatangani oleh para pihak, dalam
hal setelah 30 hari sejak form ini ditanda tangani belum dibuatkan SPK, maka layanan diberhentikan sampai dengan SPK ditandatangani.

Hal 3 dari 4
Lampiran 1

Tarif Pengukuran Biological Monitoring

PT. SUDAMI JAYA MEDIKA (KLINIK YULIARPAN MEDIKA)
2022

Tarif/Jenis/Tes
No Jenis tes Matriks
(Publish Rate)
Urin 600,000
1 Merkuri Darah 700,000
Rambut 600,000
Elemen selain Hg Urin 600,000
2 Pb, Cu, Cd, Cr, As, Al, Mn, Darah 600,000
Zn, Fe, Ni, Ag, Co, Li, Ur, Ti, Rambut 600,000
3 Ga, Cs,(Benzene)
ttMA Be, Bi, Sr, V, dll) Urin 500,000
4 sPMA (Benzene) Urin 650,000
4 Hippuric acid (Toluene) Urin 600,000
5 Methyl Hippuric Acid (XylenUrin 600,000
7 MEK Urin 550,000
8 2,5-hexanedione Urin 600,000
9 TTCA (CS2) Urin 500,000
10 TDGA (Vynil Chloride) Urin 500,000
11 AChE + Hb Eritrosit 400,000
12 Methanol Urin 500,000
13 Bisphenol A (BPA) Free* Urin 600,000
14 Merkuri Daging (Food) 600,000
15 Aseton Urin 500,000
16 Thiosulfat (H2S) Urin 500,000

Note : - Tarif belum termasuk biaya transport dan akomodasi (actual cost)
- WSHP 14 hari kerja (tanpa ekspertise)
- WSHP 21 hari kerja (dengan ekspertise)
- Tarif berlaku sampai 30 September 2023