FORMULIR RIWAYAT KESEHATAN

Data Pribadi
Nama : Ayu Dwi Putri Lestari Marpaung
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 14 November 1997
Alamat : Kp. Rawa Banteng, rt 003/001 desa mekarwangi kec. Cikarang barat. Bekasi, jawa barat
No. HP : 0813812002328

Data Kesehatan
1. Berat Badan____62__kg
2. Tinggi badan___158___cm
3. Apakah anda pernah dirawat di rumah sakit dalam dua tahun terakhir?________(Ya/Tidak)
Jika Ya, kapan___________________________(dd mm yyyy)
Karena_______________________________
4. Apakah anda pernah dioperasi dalam dua tahun terakhir?_________(Ya/Tidak)
Jika Ya, kapan___________________________(dd mm yyyy)
Karena_______________________________
5. Apakah anda perokok?_________ (Ya/Tidak)
Jika Ya, sejak kapan___________________________(dd mm yyyy)
6. Apakah anda pernah berkonsultasi/berobat ke dokter, mengalami tindakan medis atau dinyatakan mempunyai
masalah dengan jantung, tekanan darah tinggi, diabetes, kanker, tumor, luka bernanah, TBC, stroke, asma,
epilepsi, pembengkakan paru-paru, radang selaput dada, radang usus besar, rematik, hati (hepatitis B dan C),
sipilis atau penyakit kelamin lainnya, sistem saraf pusat, organ yang berkaitan dengan kandung kemih,
masalah pencernaan, maag kronis dan penyakit lainnya?________ (Ya/Tidak)
Jika Ya, kapan___________________________(dd mm yyyy)
Jelaskan ___________________________________________________________________
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan-keterangan tersebut di atas dibuat dengan sejujur-
jujurnya dan sesuai dengan keadaan sebenarnya. Jika ternyata dikemudian hari informasi yang saya
berikan ternyata tidak benar, saya siap menanggung konsekuensi administratif sesuai dengan
kebijakan perusahaan.

Jakarta, 06 September 2022

 (Ayu Dwi Putri Lestari)

1. Pilihlah industri yang Anda minati (boleh lebih dari 1)

o Advertising/ o Chemical o Food & Beverage

Marketing/PR o Social o Government
o Airline/Aviation Organization o Health &
o Agricultural/ o Civil Engineering Wellness
Plantatiom/ o Information o Hospital
Fishery Technology o Human Resource
o Farmasi o Consulting o Import & Export
o Fashion/apparel (Business & o Insurance
o Architecture Management) o Journalism
o Art/craft o Consumer Goods o Maritime
o Automotive o Consumer Service o Research
o Design o Cosmetics o Mining & Metal
o Banking o Education o Oil & energy
o Biotechnology o Manufacturing o Sport
o Business Supply & o Entertainment o Lainnya,………
Equipment o Events Services
o Capital Market o Financial Services

2. Di bawah ini adalah faktor-faktor yang menentukan Anda memilih tempat berkarir. Urutkanlah faktor-
faktor berikut sesuai dengan preferensi Anda!

 Gaji  Lebih suka perusahaan besar

 Work-life balance  Lebih suka perusahaan kecil
 Suasana & lingkungan kerja  Kecocokan dengan latar belakang
 Lokasi pendidikan
 Benefit  Faktor lain, sebutkan……..
 Jam kerja

3. Apakah saat ini Anda sedang menjalani seleksi kerja di tempat lain? Ya/tidak.
Jika ya, sebutkan dimana
1. Above ( Start up di bidang buah)
2.
 3.
4.

4. Mohon cantumkan nomor HP/email referensi yang bisa dihubungi!

1. 081382002328

2.

5. Tuliskan akun sosial media Anda!

LinkedIn : https://www.linkedin.com/in/ayudewipl-marpaung-60b1951bb
Facebook : ayudewipl
Instagram : ayudewipl
Twitter :
Path :