PAR

SURAT PERMINTAAN PENUTUPAN ASURANSI KEBAKARAN

1 Nama Pemohon : ANDRI SETIAWAN PEN MAU
2 No.NPWP : -
3 No.KTP (*wajib diisi) : 3201322805000001
4 Tempat Tgl Lahir (*wajib diisi) : BOGOR, 28/05/2000
5 Nomor HP (*wajib diisi) : 081299055609
6 Alamat E-Mail (*wajib diisi) :
7 Alamat Pemohon :
KP. MANBO, RT/RW : 005/002, KEL. BANTARJATI
KEC. KLAPANUNGGAL, KOTA MAKASSAR
8 Konstruksi Bangunan : Dinding : Tembok semen
Lantai : tegel Keramik
Tiang : beton
Atap : tembok
Pondasi : beton
Jumlah Lantai : satu (1)
9 Luas Bangunan : m2
10 Bangunan dipergunakan sebagai : STOK RUMPUT LAUT
11 Penerangan dengan : LISTRIK *meter
12 Jarak dengan Bangunan sekitarnya : Kanan : GUDANG 8
Kiri : GUDANG 30
Depan : JALAN 20
Belakang : GUDANG 0
13 Jarak bangunan dengan Pasar : m (Jika dekat dengan pasar)
14 Status Kepemilikan : SHM/Pakai/Sewa No
15 Alamat Pertanggungan :

16 Jangka Waktu Pertanggungan : 26 SEP 2022 s/d 26 SEP 2023

17 Jenis Pertanggungan yang diminta PAR
a. Jaminan Pokok (FLEXAS: Kebakaran, Petir, Ledakan, Kejatuhan Pesawat, Asap ) 2.255 %o
b. Tambahan Jaminan Kerusuhan (4.1. A) 0.0001 %o
c. Tambahan Jaminan Huru-hara (4.1.ACC) 0.0001 %o
d. Tambahan Jaminan Gempa Bumi, letusan gunung berapi
e. Tambahan Jaminan Angin Topan, Badai, Banjir, dan Kerusakan karena air 0.45%o
18 Apakah pertanggungan tersebut pernah dipertanggungkan pada asuransi lain?
Jika "YA" sebutkan :
19 Apakah pernah terjadi kerugian atas objek pertanggungan tersebut?
20 Alat Pemadam Kebakaran :
21 Milik yang dipertanggungkan : a. Bangunan 1 : Rp.
bangunan 2 : Rp.
bangunan 3
c. Stok : Rp. 6.800.000.000
d. Barang dagangan : Rp.
e. Perabot/Inventaris : Rp.
f. Lainnya : Rp.
Total : Rp. 6.800.000.000
Keterangan-keterangan tersebut di atas dibuat sejujur-jujurnya dengan keadaan sebenarnya dan akan
digunakan sebagai dasar serta merupakan bagian dari Polis yang diterbitkan
Mengetahui, Tangerang, 26 Sep 2022

PENGELOLA GUDANG TERTANGGUNG