Machine Translated by Google

Heat Stroke dan Hipotermia

72
Jagdish Dureja dan Harpreet Singh

72.1 Serangan Panas

Saat itu bulan Juli; seorang buruh laki-laki berusia 55 tahun menjadi tidak sadarkan
diri di tempat kerja. Pada pemeriksaan, ia ditemukan tumpul dengan respons
minimal terhadap stimulus nyeri. Kulitnya panas dan memerah. Dia takipnea,
takikardiak, hipotensi, dan hipertermia (suhu inti 107°F).

Suhu normal adalah keseimbangan antara produksi dan pembuangan panas. Demam
tinggi dapat menyebabkan konsekuensi serius seperti gagal ginjal, koagulasi
intravaskular diseminata, dan kematian. Manajemen yang cepat dan tepat dapat
meningkatkan hasil pada pasien ini.

Langkah 1: Lakukan
resusitasi • Pasien ini harus diresusitasi seperti yang disebutkan
dalam Bab. 78. • Berikan cairan IV segera saat pasien mengalami dehidrasi. Jenis
dan jumlah cairan harus dipandu oleh status volume, elektrolit, dan fungsi jantung.

Langkah 2: Kaji jenis hipertermia berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan • Hipertermia adalah suhu inti lebih dari 104°F. Penyebab paling umum
adalah stroke panas dan reaksi merugikan terhadap obat-obatan.

J. Dureja , MD, FNB (*)

Email Departemen Anestesi:, Perguruan Tinggi Kedokteran BPS Mahilla, Khanpur, Sonipat, India
drdureja@gmail.com
H.Singh , MD
Departemen Kedokteran , Pt. Institut Pascasarjana Ilmu Kedokteran BD Sharma ,
Rohtak , India

R. Chawla and S. Todi (eds.), ICU Protocols: A stepwise approach, 573

DOI 10.1007/978-81-322-0535-7_72, © Springer India 2012
Machine Translated by Google

574 J. Dureja dan H. Singh

Serangan panas biasanya disebabkan oleh paparan panas yang berlebihan

dalam waktu lama: • Serangan panas akibat aktivitas terjadi pada individu muda yang
sehat yang melakukan olahraga berat selama periode suhu dan kelembapan
lingkungan yang tinggi. • Serangan panas nonexertional dipicu oleh berbagai kondisi.
Vasodilatasi, berkeringat, dan mekanisme kehilangan panas lainnya dikurangi dengan
obat-obatan, seperti obat antikolinergik, antihistamin, dan diuretik, antipsikotik (misalnya
penghambat MAO dan antidepresan trisiklik), agen neuroleptik, dan obat-obatan
terlarang (amfetamin, kokain, LSD, MDMA ), perdarahan otak, status epileptikus, dan
kerusakan hipotalamus juga dapat menyebabkan hipertermia. Tirotoksikosis dan
pheochromocytoma menyebabkan hipertermia dengan peningkatan produksi panas.
Hipertermia ganas adalah komplikasi yang jarang dari anestesi umum seperti
suksinilkolin dan halotan. • Penderita heat stroke biasanya memiliki suhu tubuh di atas
104°F. • Suhu inti yang tinggi dengan riwayat yang sesuai (misalnya, paparan panas
lingkungan, antikolinergik, neuroleptik, antidepresan trisiklik, suksinilkolin, dan halotan)
diperlukan untuk mendiagnosis serangan panas.

• Tanda dan gejala meliputi gangguan mental atau kejang, kemungkinan halusinasi,
delirium, kulit kering, denyut nadi cepat, takipnea, rales karena edema paru
nonkardiogenik, pelebaran pupil, kekakuan otot, hipotensi, aritmia, rhabdomiolisis,
dyselectrolytemia, dan koma. Koagulasi intravaskular diseminata dan asidosis
campuran dapat menyertai peningkatan suhu.
• Hipertermia maligna: Hal ini harus dicurigai jika terjadi peningkatan mendadak
EtCo2 pada pasien yang menjalani operasi dengan anestesi umum.

Langkah 3: Kirim pemeriksaan

penunjang • Hemogram •
Kreatin fosfokinase—peningkatan kadar menunjukkan hipertermia. •
Fungsi ginjal
• Urine untuk mioglobin •
Bila diindikasikan, studi koagulasi, skrining toksikologi, CT head, dan lumbal
tusukan harus dilakukan.
• Diagnosis hipertermia maligna dipastikan dengan kontraktur otot in vitro
tes.

Langkah 4: Penatalaksanaan
umum • Minta pasien untuk beristirahat, sebaiknya di
tempat yang sejuk. • Jika pasien sadar, berikan cairan tetapi hindari alkohol
dan kafein. • Konfirmasi diagnosis dengan termometer terkalibrasi untuk mengukur suhu tinggi
mendatang (40–
47°C). • Dorong dia untuk mandi dan berendam, atau bersihkan dengan air
dingin. • Tidak ada peran antipiretik (asetaminofen/asam asetilsalisilat). •
Pantau suhu inti secara terus-menerus dengan probe rektal atau esofagus. • Untuk
menghindari hipotermia iatrogenik, hentikan pendinginan pada suhu 39,5°C (103°F).
Machine Translated by Google

72 Serangan Panas dan Hipotermia 575

• Pengukuran pendinginan: Prediktor hasil terbesar adalah derajat dan durasi hipertermia.

Teknik pendinginan eksternal lebih mudah diterapkan dan efektif, dapat ditoleransi
dengan baik, dan mencakup hal-hal berikut: – Pendinginan konduktif — aplikasi
langsung dari sumber seperti selimut hipotermia, penangas es, atau kompres es ke
leher, aksila, dan selangkangan. Paket es efektif tetapi ditoleransi dengan buruk
oleh pasien yang terjaga. Hindari vasokonstriksi dan menggigil karena vasokonstriksi
menghambat hilangnya panas dan menggigil menciptakan panas.

– Teknik konvektif meliputi pelepasan pakaian dan penggunaan kipas dan udara
kondisioner.
– Pendinginan evaporatif dapat dipercepat dengan melepas pakaian dan menggunakan
kipas bersamaan dengan menyemprot kulit dengan air hangat atau mengoleskan
selembar kain basah ke kulit telanjang. Menggigil dapat ditekan dengan epine
benzodiaz IV seperti diazepam (5 mg) atau lorazepam (1-2 mg). • Membenamkan
pasien dalam air es adalah metode pendinginan cepat yang paling efektif tetapi
mempersulit pemantauan dan akses ke pasien.
• Teknik pendinginan internal seperti lavage lambung atau rektal dengan air es, lavage
toraks, dan pendinginan darah ekstrakorporeal efektif, tetapi sulit ditangani dan
berhubungan dengan komplikasi. Bilasan peritoneal dingin menghasilkan pendinginan
cepat tetapi merupakan teknik invasif yang dikontraindikasikan pada pasien hamil atau
mereka yang menjalani operasi perut sebelumnya. • Dingin O2
dan cairan IV dingin adalah tambahan yang berguna.

Langkah 5: Penatalaksanaan spesifik: Hipertermia maligna dan sindrom neuroleptik

malignan • Dantrolene, relaksan otot rangka nonspesifik, merupakan pengobatan andalan.

Ini bekerja dengan menghalangi pelepasan kalsium dari retikulum sarkoplasma,

sehingga mengurangi konsentrasi kalsium bebas mioplasma, dan mengurangi
hipermetabolisme miosit yang menyebabkan gejala.
•
Ini paling efektif jika diberikan pada awal penyakit, ketika kalsium maksimal dapat
dipertahankan di dalam retikulum sarkoplasma.
• Terdapat risiko hepatotoksisitas terkait dengan dantrolene, sehingga harus dihindari jika
tes fungsi hati abnormal (lihat Gambar 72.1 untuk detailnya).

Langkah 6: Tangani komplikasi

• Rhabdomyolysis
- Perluas volume intravaskular dengan salin normal dan berikan manitol
dan natrium bikarbonat.
- Alkalinisasi urin mencegah pengendapan mioglobin di ginjal
tubulus.
- Tujuannya adalah untuk mencegah cedera ginjal akibat mioglobin dengan
meningkatkan aliran darah ginjal, diuresis, dan alkalinisasi urin. Pantau elektrolit
serum untuk mencegah aritmia yang mengancam jiwa.
Machine Translated by Google

576 J. Dureja dan H. Singh

• Jauhkan korban dari sinar matahari ke tempat yang sejuk, sebaiknya yang ber-AC • Hentikan
agen penyebab yang diduga (neuroleptik/suksametonium/halotan) • Berikan diazepam IV 5 mg
IV jika pasien mengalami kejang

Kaji pernapasan dan denyut nadi

Denyut nadi dan pernapasan hadir Denyut nadi atau pernapasan tidak ada

inhalasi O2 Protokol CPR ACLS

cairan IV dingin
Ukur suhu inti

Sindrom maligna neuroleptik Serangan panas Hipertermia ganas

1. Hentikan neuroleptik 2. Bromokriptin
—2,5 mg PO setiap 6-8 jam dititrasi
hingga dosis maksimum 40 mg/hari.
Dilanjutkan selama 10 hari setelah NMS
dikontrol dan kemudian di taper.
ATAU Amantadine—100 mg/hari PO dan
dititrasi hingga dosis maksimal 200 mg
setiap 12 jam ATAU Dantrolene 1-3 mg/
kg IV awalnya, dosis maksimal 10 mg/kg/
hari
1. Keluarkan korban dari area
panas
2. Kendurkan pakaian 3.
Berikan garam IV dingin 4.
Berikan oksigen yang dilembabkan
dengan aliran tinggi 5. Lakukan
pendinginan eksternal dan hindari
vasokonstriksi
6. Lakukan pendinginan
internal 7. Obati komplikasi
1. Lepaskan obat pemicu 2.
Matikan vaporiser 3. Gunakan
fresh gas flow (O2) yang tinggi
4. Gunakan sirkuit nonrebreathing baru 5.
Hiperventilasi 6. Pertahankan anestesi
dengan agen IV 7. Dantrolene: 2 mg/kg IV awal
dan ulangi setiap 5 menit sampai gejala mereda,
dosis maksimal 10 mg/kg, diikuti dengan 4-8 mg /
kg per hari, PO dalam empat dosis terbagi x 3
hari 8. Gunakan pendinginan tubuh secara aktif
tetapi hindari vasokonstriksi. Berikan cairan IV
dingin, peritoneal lavage dingin dan pertukaran
panas ekstrakorporeal.

Penatalaksanaan
ICU Lanjutkan pemantauan dan pengobatan
simtomatik Kaji gagal ginjal dan sindrom kompartemen
Beri dantrolene lebih lanjut bila perlu Pertimbangkan
diagnosis lain, misalnya sepsis, feokromositoma

Obati komplikasi
Hipoksemia dan asidosis: O2 100%, hiperventilasi, natrium bikarbonat
Hiperkalemia: natrium bikarbonat, glukosa dan insulin, kalsium klorida
Mioglobinemia: diuresis alkali paksa (pertahankan produksi urin >3 mL/kg/jam, pH urin >7,0)
Koagulasi intravaskular diseminata: plasma beku segar, kriopresipitat, trombosit Aritmia
jantung: prokainamid, magnesium, dan amiodaron (Hindari penghambat saluran kalsium—interaksi
dengan dantrolen)
Rujuk pasien dan keluarga ke pusat pengujian MH untuk pemeriksaan kontraktur atau DNA

Gambar 72.1 Penatalaksanaan hipertermia

Machine Translated by Google

72 Serangan Panas dan Hipotermia 577

• Hipotensi: Untuk mempertahankan perfusi organ, pertahankan tekanan arteri rata-rata lebih dari 65
mmHg dengan pemberian cairan, pertimbangkan vasopresor, dan pantau tekanan vena sentral.

• Kejang harus dikontrol dengan benzodiazepin IV dan barbiturat. • Kegagalan multiorgan :

Berikan terapi suportif sampai fungsi organ pulih.
Manajemen bertahap hipertermia ditunjukkan pada Gambar. 72.1 .

Langkah 7: Pencegahan
• Hipertermia, yang disebabkan oleh aktivitas fisik atau lingkungan yang panas, dapat terjadi sebelum
dilepaskan dengan sering istirahat dan tetap terhidrasi.
• Uji genetik untuk mengetahui mutasi reseptor ryanodine SKM bersamaan dengan uji kontraktur otot
in vitro dapat digunakan untuk mengevaluasi kerentanan individu pada pasien dari keluarga dengan
riwayat hipertermia maligna.

72.2 Hipotermia

Seorang pria berusia 82 tahun, kasus penyakit Alzheimer dan hipotiroidisme yang diketahui,
ditemukan tidak responsif di halaman belakang rumahnya. Dia telah mengonsumsi aspirin,
olanzapine, dan levothyroxine selama 3 tahun terakhir. Pemeriksaan mengungkapkan nadi femo
ral 35/menit, tekanan darah (TD) tidak tercatat, Glasgow Coma Scale 3, dan suhu 28°C.

Langkah 1: Lakukan resusitasi

Lakukan resusitasi seperti yang disebutkan di Bab. 78: •
Penatalaksanaan harus dimulai dengan melepas pakaian basah jika ada dan menggantinya dengan
seprai yang hangat dan kering. • Pada hipotermia berat, jika diindikasikan, pasien diintubasi dengan
lembut dan diberi ventilasi sambil memantau irama jantung dengan cermat. • Pasien harus bersiap
dengan kelembapan hangat O2 untuk menangani fibrilasi ventrikel dengan syok DC (200 J) dan
resusitasi kardiopulmoner. • Mulai jalur IV dan infus normal saline pada suhu 43°C.

Langkah 2: Diagnosis jenis dan tingkat keparahan hipotermia

Primer •
Termoregulasi normal • Paparan
dingin yang luar biasa
Machine Translated by Google

578 J. Dureja dan H. Singh

Tabel 72.1 Keparahan hipotermia Ringan

(34–36°C) Menggigil, amnesia/disartria, kehilangan koordinasi, takikardia, takipnea, TD
normal Tidak ada menggigil, bradikardia/fibrilasi atrium, ÿ TD, ÿ frekuensi
Sedang (30–34°C) pernapasan, dan stupor Koma, tidak ada refleks kornea dan okulosefalik, ÿÿ TD,
fi ventrikel brillation, apnea, fleksia, pupil melebar dan tetap, datar pada EEG,
Parah (<30°C) asistol

Gambar 72.2 Gelombang Osborn (J) (Ditandai dengan panah)

Sekunder
• Termogenesis abnormal •
Berbagai penyebab (hipotiroidisme, luka bakar, kelainan hipotalamus, sepsis)
Hipotermia didefinisikan sebagai suhu kurang dari 36°C.
Keparahan hipotermia dengan presentasi dijelaskan pada Tabel 72.1 . •
EKG dapat menunjukkan gelombang Osborn (J) terutama saat suhu kurang dari 33°C
(Gbr. 72.2 ).
• Ini adalah defleksi positif, dan amplitudonya sebanding dengan derajat hipotermia,
biasanya terlihat pada sadapan V3-V6 di persimpangan segmen QRS dan ST.

Langkah 3: Kelola hipotermia

Pasien harus dihangatkan dengan metode penghangatan berikut : pasif, aktif eksternal,
dan aktif internal. • Penghangatan kembali secara pasif: Hal ini memungkinkan produksi
panas endogen untuk meningkatkan suhu inti, tetapi mekanisme penyimpanan panas
harus utuh (misalnya, menggigil, tingkat metabolisme, dan sistem saraf simpatik).
Machine Translated by Google

72 Serangan Panas dan Hipotermia 579

Ini juga termasuk mengurangi kehilangan panas dengan cara menghilangkan dari
lingkungan dingin, melepas pakaian basah, dan menyediakan selimut. Pemanasan pasif
meningkatkan suhu tubuh sebesar 0,5–2,0°C/jam. Ini adalah metode penghangatan pilihan
untuk hipotermia ringan dan juga tambahan untuk hipotermia sedang. • Aktif eksternal:
Memindahkan panas eksogen ke pasien. Ini dapat diberikan dengan selimut pemanas ( berisi
cairan), selimut udara, penghangat radiasi, dan berendam di bak mandi air panas, botol
air, dan bantalan pemanas. Ini kurang efektif daripada penghangatan internal jika pasien
mengalami vasokonstriksi.
Laju penghangatan kembali adalah 1–2,5°C/jam. Meskipun pemanasan eksternal aktif
pada ekstremitas dapat menyebabkan penghangatan kembali sampai batas tertentu,
vasodilatasi berikutnya pada pembuluh darah ekstremitas mendorong darah dingin ke inti,
menghasilkan penurunan suhu tubuh secara keseluruhan. Penurunan suhu inti paradoks
ini dikenal sebagai fenomena after-drop. Masalah peredaran darah dapat dikurangi dengan
menerapkan perangkat penghangatan kembali ke bagasi saja.
Pemanasan internal aktif: Dilakukan dengan cara berikut:
• Cairan IV hangat
• Oksigen lembab •
Bilas peritoneal • Bilas
lambung/esofagus • Bilas
kandung kemih/rektal • Bilas
pleura • Hemodialisis intermiten
• Penghangatan kembali sirkulasi
ekstrakorporeal • Aritmia atrium harus dipantau
tanpa intervensi, karena respons ventrikel lambat, dan kecuali sudah ada sebelumnya,
sebagian besar akan berubah secara spontan selama penghangatan kembali. Ektopi
ventrikel yang sudah ada sebelumnya dapat ditekan oleh hipotermia dan dapat muncul
kembali selama penghangatan kembali. Jika tersedia, bretylium tosylate, antiaritmia
ventrikel kelas III, adalah obat pilihan.
• Elektrolit dan profil tiroid harus dinilai dan dikoreksi jika diperlukan. • Cardiopulmonary
bypass adalah metode pilihan yang digunakan untuk menghangatkan pasien dengan henti
jantung dan hipotermia berat. Strategi ini memberikan sirkulasi, oksigenasi, dan
ventilasi sementara suhu inti tubuh meningkat.
Jika fasilitas bypass kardiopulmoner tidak tersedia, kombinasi metode penghangatan
ulang yang invasif harus digunakan. Setelah sirkulasi spontan dikembalikan, metode
penghangatan eksternal pasif atau aktif dapat digunakan. Bantuan hidup dasar harus
dilanjutkan sampai suhu inti lebih dari 30°C.
Obat kardioaktif dan defibrilasi lebih lanjut harus ditahan sampai suhu ini tercapai.

Penanganan bertahap hipotermia ditunjukkan pada Gambar 72.3 .

Jika suhu tubuh inti tidak merespon upaya pemanasan, infeksi yang mendasarinya
tion atau gangguan endokrin harus dipertimbangkan.
Machine Translated by Google

580 J. Dureja dan H. Singh

• Lepaskan kain basah (untuk mencegah kehilangan panas konduktif dan konvektif)
• Pertahankan posisi horizontal • Lindungi dari kehilangan panas dan angin dingin
(gunakan selimut dan bahan isolasi) • Hindari gerakan kasar, gemetar dan aktivitas berlebihan
(untuk mencegah aritmia)
Pantau suhu inti dan aktivitas jantung

Kaji respon pernafasan dan nadi

Denyut nadi dan pernapasan hadir Denyut nadi atau pernapasan tidak ada

• Mulai CPR •
Berikan satu kejut •
Ukur suhu inti Amankan jalan napas •
Beri ventilasi dengan O2 lembab hangat
34–36°C (93,2–96,8°F) (42–46°C) • Pasang akses IV • Infus
hangat NS 43°C (109°F)
Hipotermia ringan
Lakukan penghangatan pasif
dan penghangatan eksternal aktif

Ukur suhu inti

30–34°C (86–93,2°F)
Hipotermia sedang
Lakukan penghangatan pasif dan
penghangatan eksternal aktif hanya pada area tubuh
<30°C

<30°C (86,0°F)
Hipotermia berat •
Pemanasan internal aktif • Infus
cairan IV hangat pada suhu 43°C Lanjutkan CPR
(109°F) • Hangatkan O2 lembab Menahan obat IV 1
pada suhu 42–46°C (108– 115°F) • Bilas syok untuk VF/VT
peritoneal dengan cairan bebas KCl • Pemanasan internal aktif
Penghangatan kembali ekstrakorporeal •
Esofagus tabung penghangatan
>30°C

Langkah4 Lanjutkan CPR

Lanjutkan penghangatan internal sampai
Suhu inti >35°C (95°F) ATAU
Kembalinya sirkulasi spontan ATAU
Upaya resusitasi berhenti
Berikan obat IV sesuai indikasi tetapi jarak
dengan interval panjang dari standar
Ulangi kejut untuk VF/VT saat suhu inti
naik
Hangatkan kembali sebagai hipotermia sedang

Gambar 72.3 Penatalaksanaan bertahap hipotermia

Machine Translated by Google

72 Serangan Panas dan Hipotermia 581

Bacaan yang Disarankan

1. Hadad E, Weinbroum AA, Ben-Abraham R. Hipertermia yang diinduksi obat dan kekakuan otot.
Pendekatan praktis. Eur J Emerg Med. 2003;10:149–54.
Tinjauan sindrom hipertermia yang diinduksi obat termasuk diagnosis banding, dan pilihan terapi .

2. Walpoth BH, Walpoth-Aslan BN, Mattle HP, dkk. Hasil korban yang selamat dari hipotermia dalam yang tidak
disengaja dan henti peredaran darah yang diobati dengan pemanasan darah ekstrakorporeal. N Engl J Med.
1997;337:1500–5.
3.Osborn JJ. Hipotermia eksperimental: perubahan pH pernapasan dan darah sehubungan dengan jantung
fungsi. Am J Physiol. 1953;175:389.