Machine Translated by Google

Gigitan ular
71
Dhruva Chaudry , Inder Paul Singh, dan Surcharita Ray

Seorang pasien laki-laki berusia 20 tahun datang dengan riwayat nyeri perut difus, mialgia, kesulitan
menelan, dan pengumpulan sekret. Dia juga mengeluhkan kesulitan bernapas dan diplopia dengan
penurunan mata yang akut. Dia sadar, berorientasi pada ruang dan waktu, dengan tingkat
pernapasan 12/menit dan hitungan napas tunggal 12. Kekuatan di semua anggota badan adalah
4/5, tetapi semua refleks tidak ada. Dia menderita ptosis, dan pemeriksaan umum dan sistemik
lainnya normal. Dia benar-benar normal pada malam sebelumnya, ketika dia tidur di lantai
.

Beberapa gigitan ular menyebabkan keracunan. Sebagian besar ular tidak berbisa. Itu
hasil gigitan ular tergantung pada banyak faktor yang meliputi spesies ular, area tubuh yang digigit,
dan jumlah racun yang disuntikkan.

Langkah 1: Resusitasi awal dan penilaian

Jalan
napas • Manajemen jalan napas sangat penting pada gigitan ular. •
Pasien harus dinilai untuk pengumpulan sekret atau depresi pernafasan dengan jumlah napas tunggal
kurang dari 10 dan jika ada harus segera diintubasi mengikuti indikasi umum intubasi.

D.Chaudhry , MD, DM (*)

Departemen Kedokteran Paru & Perawatan Kritis , Pt. Pascasarjana BD Sharma
Institut Ilmu Kedokteran , Rohtak , India
email: dchaudhry@sify.com
IP Singh , MD, DNB
Departemen Kedokteran Paru , Institut Dada Vallabhbhai Patel , New Delhi , India

S. Ray
Departemen Kedokteran , Pt. Institut Pascasarjana Ilmu Kedokteran BD Sharma ,
Rohtak , India

R. Chawla and S. Todi (eds.), ICU Protocols: A stepwise approach, 567

DOI 10.1007/978-81-322-0535-7_71, © Springer India 2012
Machine Translated by Google

568 D. Chaudhry dkk.

Pernapasan
• Status oksigenasi pasien dapat dipantau dengan denyut nadi di samping tempat tidur
oksimeter.
• Saat pasien mengalami gangguan pernapasan dan tidak mampu mempertahankan oksigenasi,
dia harus memakai ventilasi bantuan.

Sirkulasi •
Dapatkan jalur perifer yang baik dan mulai cairan intravena. • Hati-hati
saat pungsi vena pada pasien dengan koagulopati.

Langkah 2: Ambil anamnesis

terperinci • Anamnesis terperinci seperti jenis warna ular, panjang, waktu gigitan, gigitan yang
diprovokasi atau tidak diprovokasi, dan tindakan pertolongan pertama yang dilakukan harus
diambil. • Pasien dengan gigitan ular biasanya datang dengan riwayat kelemahan umum yang tiba-
tiba, dengan diplopia, kesulitan menelan, penumpukan sekret, ptosis, nyeri perut, dan mialgia
difus.
• Tanyakan pembengkakan atau nyeri lokal di tubuh dan pendarahan dari tempat mana pun
termasuk kolaps kardiovaskular.

Langkah 3: Lakukan pemeriksaan fisik •

Pemeriksaan fisik umum dan neurologis yang menyeluruh harus dilakukan pada semua pasien
yang diduga gigitan ular. • Pemeriksaan dapat menunjukkan kelemahan motorik menyeluruh
dengan kedalaman yang lamban
reflek tendon.
• Mungkin ada ptosis dan oftalmoplegia baik internal maupun eksternal yang memberi gambaran
palsu tentang disfungsi batang otak. Namun, pasien menanggapi perintah dengan menggunakan
otot frontalis dan orbicularis oculi.
• Biasanya, tidak ada reaksi lokal pada keracunan ular neuroparalitik
(krait); namun, pada gigitan ular kobra, reaksi lokal yang parah dapat terlihat.
• Diagnosis banding dari setiap pasien yang datang dengan onset tiba-tiba defisit neurologis
dengan kompromi pernafasan disebutkan satu per satu pada Tabel 71.1 .

Tabel 71.1 Diagnosis banding kelemahan neurologis akut

Poliradikuloneuropati demielinasi inflamasi akut (AIDP, yaitu sindrom LGB)
Mielitis transversa
Kelumpuhan periodik (hipokalemia, hiperkalemik, normokalemia)
Krisis miastenia akut
Keracunan organofosfor
Hipomagnesemia dan hipofosfatemia
Hipoglikemia Porfiria intermiten akut
Polimiositis/dermatomyositis Kelumpuhan
kutu Cedera kepala/sumsum tulang
belakang
Machine Translated by Google

71 Gigitan ular 569

Tabel 71.2 Keparahan gigitan ular

Keparahan Temuan lokal Temuan
sistemik Tidak ada racun Tidak ada atau hanya luka tusuk Tidak
ada (gigitan kering)

Ringan Luka tusukan, nyeri, pembengkakan Tidak ada

jaringan lunak terbatas pada tempat gigitan

Sedang Pembengkakan di luar situs gigitan Mual ringan, muntah atau fasikulasi,
parestesia, hematuria mikroskopis

Berat Sakit parah dan bengkak Kegagalan pernapasan atau hipotensi atau
perdarahan

• Cari ciri peradangan lokal dan jika ada pada status sirkulasi. • Pendarahan dari tempat tersebut
mungkin merupakan manifestasi pertama dari bisa ular. • Cari adanya hematuria, epistaksis,
hematemesis, dan ekimosis. • Perhatikan tekanan darah dan ikuti serta pantau dengan cermat.

Langkah 4: Keparahan gigitan ular

Setelah diagnosis gigitan ular dibuat, pasien harus dinilai tingkat keparahannya, sebagaimana
disebutkan dalam Tabel 71.2 .

Langkah 5: Lakukan pemeriksaan

penunjang • Lengkapi hemogram dengan jumlah trombosit, waktu perdarahan (BT), waktu koagulasi
(CT), dan waktu retraksi bekuan (CRT) pada 20 menit atau tes slide bergantian untuk mengamati
koagulasi darah. • Pemeriksaan urin—sel darah merah tanpa adanya gross hematuria. • Waktu
protrombin, INR, PTTK, kadar fibrinogen, kreatinin kinase, produk degradasi fibrin, D-dimer. • Jika urin
berasap dan sel darah merah tidak ada, cari mioglobulin untuk menyingkirkan mioglobinuria. • Kadar
ureum darah dan kreatinin serum harus dipantau secara teratur pada pasien dengan gagal ginjal.

• Elektrolit serum dan analisis gas darah.

Langkah 6: Masuk ke ICU •

Indikasi masuk ICU disebutkan di Tabel 71.3 .

Langkah 7: Penatalaksanaan umum

• Semua pasien harus menerima toksoid antitetanus, dan luka lokal harus
dibersihkan dengan sabun dan air.
• Tungkai dengan bekas gigitan harus dilumpuhkan; Namun, tidak ada tourniquet
harus diikat.
• Jauhkan anggota tubuh yang digigit lebih rendah dari jantung sejauh
mungkin. • Buka torniket, jika dipasang di luar, hanya jika dilakukan tindakan resusitasi
berlangsung.
• Pasien dengan gambaran ringan harus diobservasi setidaknya selama 24 jam.
Machine Translated by Google

570 D. Chaudhry dkk.

• Jangan berikan es pada tempat gigitan.

• Penggunaan antibiotik secara rutin tidak dianjurkan.

Langkah 8: Pengelolaan khusus

Racun anti ular

• Antisnake venom (ASV) dibuat dari serum kuda.
•
Itu bisa monovalen atau polivalen. • Satu
mililiter antivenin yang dilarutkan menetralkan 0,6 mg racun kobra India dan ular beludak Russell
serta 0,45 mg ular biasa dan ular beludak bersisik gergaji. • Jika pasien dapat menoleransi ASV,
maka pasien biasanya diberikan 50-100 mL ASV yang telah dilarutkan dalam racun yang serius
sebagai infus selama 1 jam, setelah pengobatan awal dengan klorfeniramin maleat (5 mg) dan
ranitidin (50 mg).
•
Dapat juga diberikan sebagai dorongan terutama bila pasien mengalami perdarahan hebat
dengan kecepatan tidak lebih dari 2 mL/menit.
• Pasien dengan keracunan sedang dan berat harus diberi dosis uji ASV secara intradermal.

• Pasien harus diobservasi untuk setiap reaksi terhadap ASV. • ASV

tidak akan memiliki efek dramatis pada neuroparalisis. ASV dosis rendah adalah sebagai
efektif sebagai dosis tinggi dalam keracunan ular neuroparalitik.
• Namun ASV akan memiliki efek dramatis dalam menghentikan perdarahan dalam koagulasi
kelainan.
• Pasien harus dinilai secara teratur untuk tanda-tanda reaksi terhadap ASV. • ASV harus
diberikan sampai pasien tidak mengalami manifestasi perdarahan atau jumlah trombosit meningkat
di atas 50.000 dan resolusi kelumpuhan.

Langkah 9: Perhatikan reaksi •

ASV adalah protein asing. Oleh karena itu, reaksi alergi termasuk anafilaksis
tidak diketahui.
• Jarum suntik adrenalin harus selalu siap sebelum memasukkan ASV. • Jika pasien sensitif
terhadap ASV atau mengembangkan reaksi terhadap ASV selama
infus, pertama hentikan infus ASV.
•
Ini harus diikuti dengan adrenalin—dosis yang biasa dianjurkan adalah 0,5 mg pengenceran
1:1.000 secara subkutan. • Dosis tambahan H

1
(klorfeniramin maleat) dan H 2
blok (ranitidine).
ers dengan hidrokortison 100 mg, meskipun kemudian akan mengambil 4-6 jam untuk bertindak, harus
diberikan secara bersamaan.
• Jika diperlukan, adrenalin dapat diulang hingga dua sampai tiga dosis atau infus dapat dimulai
dengan pengenceran 1:50.000. • Hipotensi diobati dengan cairan. Inotropik mungkin diperlukan
pada pasien yang mengalami disfungsi miokard.

Langkah 10: Penatalaksanaan

ICU • Memulai ventilasi mekanis pada waktu yang tepat karena dapat mengurangi angka kematian
signifikan dalam envenomasi neuroparalitik.
Machine Translated by Google

71 Gigitan ular 571

• Obat antikolinesterase seperti edrophonium dan neostigmin juga telah direkomendasikan

untuk pengobatan bisa ular neuroparalitik. Mereka harus diberikan dengan atropin untuk
menjaga efek berbahaya mereka. • Sepuluh miligram edrophonium atau 0,5 mg neostigmin
harus diberikan selama 2-3 menit dengan atropin (0,6 mg). Jika pasien membaik, dia harus
dikelola dengan neostigmin / atropin selama 24-48 jam berikutnya. • Penatalaksanaan ICU
umum—perawatan dengan penyangga, profilaksis ulkus, profilaksis DVT, kontrol glukosa
dan sedasi yang tepat, serta analgesia. • Sebagian besar pasien biasanya sembuh dalam 48
jam.

Langkah 11: Tangani komplikasi •

Pasien yang mengalami komplikasi harus dirawat di ICU sampai sembuh
teratasi (Tabel 71.3 ).
• Pertimbangkan fasiotomi dan debridemen luka jika terjadi pembengkakan lokal dan nekrosis
cukup parah untuk mengancam kelangsungan anggota tubuh dan kehidupan.

Tabel 71.3 Masuk ke ICU

Syok sirkulasi, disfungsi jantung, edema paru
Perdarahan, hipovolemia
Koagulopati, koagulasi intravaskular diseminata
Koma, kejang, perdarahan intrakranial
Disfungsi saraf kranial
Rhabdomyolysis, gagal ginjal, hiperkalemia
Pendarahan saluran cerna
Kegagalan pernapasan
Anafilaksis (komponen racun atau antivenom)

Langkah 12: Keluar dari ICU

Pasien dapat keluar dari ICU jika terdapat kondisi berikut: • Resolusi kelumpuhan lebih dari
24 jam • Lima puluh persen peningkatan kreatin fosfokinase dan kalium • Laju aliran ekspirasi
puncak (PEFR) lebih dari 100 L/menit • Oksimetri normal dan analisis gas darah pada udara
ruangan • Normalisasi BT, CT, CRT, dan trombosit lebih dari 50.000 • Keluaran urin stabil
atau membaik

Bacaan yang Disarankan

1. Aggarwal R, Aggarwal AN, Gupta D, dkk. Antivenom ular dosis rendah sama efektifnya dengan dosis
tinggi pada pasien dengan racun ular neurotoksik yang parah. Emerg Med J. 2005;22:397–9.
Artikel tersebut dengan jelas menunjukkan tidak ada keuntungan dari terapi antivenom dosis tinggi.
2. Punde DP. Manajemen gigitan ular di pedesaan Maharashtra: pengalaman 10 tahun. Natl Med J
India. 2005; 18:71–5.
Machine Translated by Google

572 D. Chaudhry dkk.

3. Agrawal PN, Aggarwal AN, Gupta D, Behera D, Prabhakar S, Jindal SK. Manajemen kegagalan pada
racun ular neuroparalitik yang parah. Neurol India. 2001;49(1):25–8.
Ini memberikan gambaran tentang ventilasi mekanis pada bisa ular.
4. Naphade RW, Shetti RN. Penggunaan neostigmine setelah gigitan ular. Sdr. J Anaesth. 1997;49:1065–8.
Artikel ini memberikan gambaran tentang neostigmin dalam pengelolaan bisa ular neuroparalitik.