PEDOMAN PENGORGANISASIAN DAN

SUSUNAN STRUKTUR ORGANISASI

KOMITE MEDIK RUMAH SAKIT
NAHDLATUL ULAMA JOMBANG

Jl. KH. Hasyim Asy’ari No. 211 Jombang

T. (0321) 878700 F. (0321) 877700 rsnujombang@yahoo.co.id

 SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA JOMBANG

NOMOR : 014/SK/RSNU/JMB.L-12/XII/2019

TENTANG
PEDOMAN PENGORGANISASIAN DAN SUSUNAN STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE MEDIK RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA JOMBANG

Bismillahirrohmanirrohim,
Direktur Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Jombang,
Menimbang : 1. Bahwa Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Jombang harus
mempunyai perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata
kelola klinis (clinical governance) agar staf medis dirumah
sakit terjaga profesionalismenya melalui mekanisme
kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan
etika dan disiplin profesi medis
2. Bahwa Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Jombang berkewajiban
untuk menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical
governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan
keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi.
3. bahwa untuk meningkatkan peran komite medik dalam
mengampu ketentuan sebagaimana dalam butir 1 dan 2
tersebut perlu dilakukan perubahan personalia susunan
organisasi Komite Medik Rumah Sakit Nahdlatul Ulama
Jombang yang ditetapkan dengan keputusan direktur.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431 )
2. Undang-undang No. 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
3. Undang-undang No. 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063 );
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 77 Tahun
2015 Tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 159)
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/Menkes/Per/IV/2011 Tentang Penyelenggaraan Komite
Medik Di Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2011 Nomor 259)
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56
Tahun 2014 Tentang Klasifikasi Dan Perizinan Rumah Sakit
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1221)
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
343/MENKES/SK/X/1983 tentang Berlakunya Kode Etik
Kedokteran Indonesia Bagi Para Dokter di Indonesia;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
496/MENKES/SK/IV/2015 tentang Pedoman Audit Medis
Rumah Sakit;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
10. Peraturan Direktur Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Jombang
Nomor 001/PER/DIR/RSNU/JMB.L-12/III/2016 tentang
Kebijakan Pelayanan Pasien.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE MEDIK

DAN SUSUNAN KOMITE MEDIK RUMAH SAKIT
NAHDLATUL ULAMA JOMBANG

PERTAMA Mencabut Surat Keputusan Direktur nomor :

001/SK/RSNU/JMB.L-12/I/2019 tentang Susunan Komite
Medik Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Jombang
KEDUA : Struktur Komite Medik Rumah Sakit Nahdlatul Ulama
Jombang sebagaimana dalam lampiran 1 ini dan menjadi satu
kesatuan yang tidak terpisahkan dengan surat Keputusan.
KETIGA : Fungsi, tugas, wewenang, tanggung jawab dan kewajiban
Komite Medik Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Jombang
sebagimana dalam diktum pertama, tercantum dalam
Lampiran 2 dan menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan
dengan surat keputusan ini.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai
dengan 22 Januari 2022.
Wallahul Muwafiq Ila Aqwamith Thariq

Ditetapkan di Jombang
Pada Tanggal 06 Desember 2019
RS NAHDLATUL ULAMA JOMBANG
DIREKTUR,

Dr. dr. BAMBANG DWI HAYUNANTO, Sp.KK

NIK. 2012 001 25 02 1957
Lampiran 1
SK Nomor : 014/SK/DIR/RSNU/JMB.L-12/XII/2019
Tentang : Pedoman Pengorganisasian Komite Medik Rumah Sakit Nahdlatul Ulama’
Jombang
BAB I

PENDAHULUAN

Komite Medik Rumah Sakit Nahdlatul Ulama’ Jombang merupakan suatu wadah
profesional medik / dokter fungsional yang keanggotaannya berasal dari kelompok staf
medik dan atau yang mewakili. Komite Medik Rumah Sakit Nahdlatul Ulama’ Jombang
bertugas untuk : Memberikan saran kepada Direktur Rumah Sakit Nahdlatul Ulama’
Jombang berkaitan dengan pelayanan medik, mengkoordinasikan pelayanan medik dan
mengarahkan pelayanan medik sesuai Visi-Misi Rumah Sakit, menangani hal-hal yang
berkaitan dengan Etika Profesi Kedokteran, menyusun kebijakan baku pelayanan medis
yang harus dilaksanakan oleh semua KSM dan meningkatkan mutu program pelayanan,
pendidikan dan pelatihan serta menginisiasi kegiatan penelitian & pengembangan. Sebagai
Konsep Dasar dan Filosofi dari Komite Medik Rumah Sakit Nahdlatul Ulama’ Jombang
adalah Perpaduan antara ketiga komponen yang terdiri dari Etika Profesi, Mutu Profesi dan
Evidence-Based Medicine (EBM).

1.1. Dasar hukum & Struktur Komite Medik Rumah Sakit Nahdlatul Ulama’ Jombang
Keberadaan Komite Medik di Rumah Sakit Nahdlatul Ulama’ Jombang merujuk pada
pada :
1. Keputusan Menteri Dalam Negeri RI, No. 1 Tahun 2002, Tentang Pedoman
Susunan Organisasi dan Tata kerja Rumah Sakit Daerah.
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI, No. 983/Menkes/XI/1992, Tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit Umum.
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI, No. 631/Menkes/SK/IV/2005, Tentang
Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di Rumah Sakit.
4. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik, Depkes. No. 811/2/2/VII/1993,
Tentang Petunjuk Pelaksanaan Kerja Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja
Rumah Sakit Umum.
5. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik, Depkes. No. HK.00.06.2.3.750
tanggal 14 Juli 1995, Tentang Pembentukan dan Tata Kerja Komite Medik di
Rumah Sakit.
Selanjutnya sebagai legalisasi pengesahan Komite Medik Rumah Sakit, diatur sebagai
berikut :
 1. Rumah Sakit milik Departemen Kesehatan. Ditetapkan dengan Keputusan
Direktur Jenderal Pelayanan Medik setelah mendapat usulan dari Direktur Rumah
Sakit.
2. Rumah Sakit yang bukan milik Departemen Kesehatan. Ditetapkan dengan
Keputusan Pemilik Rumah Sakit atas usul Direktur Rumah Sakit.

1.2. Riwayat Pembentukan Komite Medik Rumah Sakit Nahdlatul Ulama’ Jombang
Komite Medik Rumah Sakit Nahdlatul Ulama’ Jombang pertama kali dibentuk pada
tahun 2012 bersamaan dengan awal dimulainya operasional Rumah Sakit Nahdlatul Ulama’
Jombang , pada masa awal pembentukaannya jumlah dokter fungsional hanya sekitar empat
orang dengan aktifitas yang masih amat terbatas hal ini terjadi karena keterbatasan fasilitas
dan sarana operasional Komite Medik sementara pemegang Stakeholder di RS masih belum
memiliki persepsi mengenai Konsep Komite Medik yang sesungguhnya sehingga perhatian
terhadap organisasi ini masih amat kecil sekali. Masa kepengurusan Komite Medik diatas
berakhir pada tahun 2012.
Selanjutnya untuk memenuhi persyaratan suatu rumah sakit dan juga sehubungan dengan
telah berakhirnya masa tugas pengurus lama Komite Medik, maka pada tahun 2012 awal
dilakukan pemilihan ulang Ketua dan Pengurus Komite Medik Rumah Sakit Nahdlatul
Ulama’ Jombang untuk periode tahun 2012 - 2015. Selanjutnya Ketua terpilih saat itu juga
membentuk Susunan Kepengurusan Komite Medik yang terdiri dari: Wakil Ketua,
Sekretaris dan Bendahara. Susunan Pengurus Komite Medis yang telah dibentuk, oleh Ketua
Komite Medik diserahkan ke Direktur Rumah Sakit untuk disahkan dan dibuatkan Surat
Keputusan.

1.3. Kerangka Sistem & Alur Kebijakan Komite Medik Rumah Sakit Nahdlatul Ulama’
Jombang
1.3.1. Kebijakan (Policy)
1.3.1.1. Visi dan Misi Komite Medik Rumah Sakit Nahdlatul Ulama’ Jombang
terkait erat dan menjadi satu kesatuan dengan Visi dan Misi Rumah Sakit
Nahdlatul Ulama’ Jombang .
1.3.1.2. Sistem Komite Medik tentunya juga terintegrasi dan menjadi satu kesatuan
dengan Sistem Rumah Sakit Nahdlatul Ulama’ Jombang di bidang profesi
Medis.
1.3.1.3. Ketetapan Komite Medik Rumah Sakit Nahdlatul Ulama’ Jombang
merupakan pedoman bagi seluruh SMF di lingkungan Rumah Sakit
Nahdlatul Ulama’ Jombang dalam menjalankan Fungsi Keprofesian di
bidang Pelayanan Medik.
 1.3.1.4. Sidang Pleno merupakan sidang tertinggi Komite Medik Rumah Sakit
Nahdlatul Ulama’ Jombang dalam pengambilan keputusan yang
menyangkut hal Kebijakan Komite Medik & Sistem yang berlaku di Komite
Medik Rumah Sakit Nahdlatul Ulama’ Jombang .
1.3.1.5. Peserta Sidang Pleno terdiri dari Ketua, Sekretaris dan Anggota Komite
Medik. Ketua, Wakil Ketua dan Anggota Komite Medik mempunyai hak
bicara dan hak suara sedangkan Sekretaris Komite Medik hanya mempunyai
hak bicara.
1.3.1.6. Sidang Pleno dipimpin oleh Ketua Komite Medik dengan didampingi,
Wakil Ketua dan Sekretaris Komite Medik.
1.3.1.7. Sidang Pleno dianggap sah jika dihadiri oleh sekurang kurangnya separuh
dari Anggota Komite Medik ditambah satu. Bila korum tidak tercapai, maka
secepat cepatnya dalam 15 (lima belas) menit dan selambat lambatnya 24
(dua puluh empat) jam, sidang dinyatakan sah tanpa memandang korum.
1.3.1.8. Keputusan Sidang Pleno diambil secara musyawarah dan mufakat. Dalam
hal yang tidak memungkinkan, keputusan diambil dengan pemungutan suara
menurut suara terbanyak.

1.3.2. Kode Etik Profesi Medis

1.3.2.1. Kode Etik Profesi Medik Rumah Sakit Nahdlatul Ulama’ Jombang
merupakan satu kesatuan dengan Kode Etik Kedokteran Indonesia
(KODEKI) dan Sumpah / Janji Dokter yang berlaku mengikat bagi seluruh
Profesi Medis di Indonesia.
1.3.2.2. Sidang Etika Profesi Komite Medik merupakan sidang Komite Medik dalam
pengambilan keputusan yang menyangkut hal Etika Profesi Medis di
lingkungan Rumah Sakit Nahdlatul Ulama’ Jombang .
1.3.2.3. Peserta Sidang Etika Profesi Komite Medik terdiri dari Ketua, Wakil Ketua,
Sekretaris dan Anggota Komite Medik. Ketua, Wakil Ketua dan Anggota
Komite Medik mempunyai hak bicara dan hak suara sedangkan Sekretaris
Komite Medik hanya mempunyai hak bicara.
1.3.2.4. Sidang Etika Profesi Komite Medik dipimpin oleh Ketua Komite Medik
atau Wakil Ketua atau anggota yang telah diberi wewenang oleh Ketua
Komite Medik dengan didampingi Sekretaris Komite Medik.
1.3.2.5. Sidang Etika Profesi Komite Medik dianggap sah jika dihadiri oleh
sekurang kurangnya separuh dari Anggota Komite Medik ditambah satu.
Bila korum tidak tercapai, maka secepat cepatnya dalam 15 (lima belas)
 menit dan selambat lambatnya 24 (dua puluh empat) jam, sidang dinyatakan
sah tanpa memandang korum.
1.3.2.6. Keputusan Sidang Etika Profesi Komite Medik diambil secara musyawarah
dan mufakat berdasarkan penilaian dalam kerangka format tertentu yang
disiapkan. Dalam hal yang tidak memungkinkan, keputusan diambil dengan
pemungutan suara menurut suara terbanyak.
1.3.2.7. Keputusan Sidang Etika Profesi Komite Medis diserahkan kepada Ketua
Komite Medis untuk disampaikan dalam bentuk rekomendasi sebagai bahan
pertimbangan Direksi.
1.3.2.8. Format Penilaian Sidang Etika Profesi Komite Medis dibuat tersendiri dan
disiapkan oleh Komite Medik.
 BAB II

SUSUNAN KEANGGOTAAN

Keanggotaan Komite Medik Rumah Sakit Nahdlatul Ulama’ Jombang terdiri dari :
Ketua Kelompok Staf Medis (KSM) dan anggota KSM di Rumah Sakit. Susunan
Keanggotaan Komite Medik terdiri dari ;
1. Ketua merangkap anggota
2. Sekretaris Organisasi merangkap anggota
3. Anggota ( terdiri dari Ketua KSM dan Anggota KSM )
4. Sekretaris Eksekutif ( Pegawai Sekretariat / non medis )
Dalam pelaksanaan tugasnya Komite Medik membentuk Sub-Komite sesuai dengan
keperluan dan kebutuhan Rumah Sakit. Dalam mengelola suatu Program Khusus / Masalah
khusus yang mempunyai linggkup kerja bersinggungan dengan bidang diluar bidang medis
diperlukan suatu Panitia Khusus, Panitia Khusus tersebut merupakan kelompok kerja
khusus yang dibentuk untuk mengatasi masalah khusus dan berada dibawah koordinasi
Komite Medik, didalam Panitia Khusus mungkin terdapat beberapa anggota yang bukan
merupakan Anggota Komite Medik. Panitia Khusus yang dibentuk disesuaikan dengan
kebutuhan Rumah Sakit.
Sub-Komite dan Panitia Khusus ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit atas usul Ketua
Komite Medik setelah mendapatkan kesepakatan dalam Rapat Komite Medik. Adapun
Susunan Sub-Komite dan Panitia Khusus yang berada didalam Komite Medik terdiri dari :
1. Ketua merangkap anggota
2. Sekretaris anggota
3. Anggota
Ketua Sub-Komite dan Ketua Panitia Khusus adalah salah seorang anggota Komite
Medik, Sekretaris dan anggota Sub-Komite ditetapkan oleh Ketua Sub-komite / Ketua
Panitia Khusus. Berikut dibawah ini adalah Sub-Komite dan Panitia Khusus yang
koordinasinya berada dibawah Komite Medik Rumah Sakit Nahdlatul Ulama’ Jombang ,
yaitu :
1. Sub-Komite Kredensial
2. Sub-Komite Peningkatan Mutu Pelayanan
3. Sub-Komite Etika dan Disiplin Profesi
Beberapa Panitia Khusus yang koordinasinya berada dibawah Komite Medik, yaitu;
1. Panitia Audit Medik
2. Panitia Patient Safety
 BAB III

TUGAS, WEWENANG & TANGGUNG JAWAB

Komite Medik Rumah Sakit Nahdlatul Ulama’ Jombang secara organisasi berada
dibawah Direktur Rumah Sakit Nahdlatul Ulama’ Jombang , adapun Tugas kewenangan dan
tanggung jawab dari Komite Medik Rumah Sakit Nahdlatul Ulama’ Jombang adalah untuk
Menjamin Pelayanan Medik yang sesuai dengan Standar Mutu Pelayanan Profesi, Pelayanan
Medik yang berdasarkan pada Evidence Base Medicine, berpayung pada Kaidah Etika
Profesi dengan pendekatan Patient Safety.
3.1. Tugas Komite Medik
1.
2.
2.3.
3.1.1 Memberikan Saran dan Pertimbangan kepada Direktur berkaitan dengan pelayanan
medis dalam hal :
1. Pengawasan dan Penilaian Mutu Pelayanan Medis
2. Peningkatan Program Pelayanan, Pendidikan dan Pelatihan serta Penelitian dan
Pengembangan dalam Bidang Medis
3. Pengaturan permintaan cuti dan mengikuti acara-acara seminar di luar Rumah
Sakit Nahdlatul Ulama’ Jombang .
3.1.2 Mengkoordinasikan Pelayanan Medis dan Mengarahkan Pelayanan Medis sesuai
Visi-Misi Rumah Sakit
3.1.3 Menangani hal-hal yang berkaitan dengan Etika Profesi Kedokteran serta
memantau, mengevaluasi dan menilai pelaksanaan Konsep Etika Profesi dalam
semua aspek pelayanan medis.
3.1.4 Membantu Direktur dalam menyusun kebijakan baku Standar Pelayanan Medis
yang harus dilaksanakan oleh semua KSM serta mengupayakan pengembangan
program pelayanan serta memantau pelaksanaannya.

3.2. Wewenang Komite Medik

3.2.1 Memberikan usul rencana kebutuhan tenaga kelompok staf medis.
3.2.2 Memberikan pertimbangan tentang rencana pengadaan, penggunaan dan
pemeliharaan instrument medis dan alat kesehatan lain.
3.2.3 Memonitoring dan mengevaluasi proses pembuatan formularium serta
penggunaan obat di Rumah Sakit.
3.2.4 Memonitoring dan mengevaluasi efektivitas dan effisiensi dari penggunaan
instrument kedokteran di Rumah Sakit.
 3.2.5 Melaksanakan pembinaan etika profesi serta mengukur kewenangan profesi staf
medis fungsional (Peer Review).
3.2.6 Membahas dan menyetujui standar pelayanan medis dan terapi yang telah
disusun oleh masing-masing KSM.
3.2.7 Memberikan Rekomendasi tentang kerjasama antara Rumah Sakit dengan pihak
lain baik perorangan maupun lembaga yang berhubungan dengan pelayanan
medis.
3.2.8 Membentuk panitia-panitia untuk membantu pelaksanaan tugas Komite Medik
yang disesuaikan dengan keperluan dan kebutuhan Rumah Sakit.

3.3. Tanggung Jawab

3.3.1 Ketua Komite Medik bertanggung jawab atas Pelaksanaan Tugas dan
Wewenangnya kepada Direktur Rumah Sakit.
3.3.2 Ketua Sub-Komite bertanggung jawab atas Pelaksanaan Tugasnya kepada Ketua
Komite Medik.

3.4. Masa Kerja Komite Medis

Masa Kerja Kepengurusan Komite Medik Rumah Sakit Nahdlatul Ulama’
Jombang selama satu periode adalah 3 (tiga) tahun.
Selesai masa kepengurusan, Ketua Komite Medik memberikan laporan kegiatan
pada Rapat Anggota Komite Medik, dan Ketua Komite Medik dapat dipilih kembali
maksimal 2 (dua) kali berturut-turut bila sebagian besar para anggota menghendaki.
3.5. Biaya Operasional Komite Medis
Biaya operasional Komite Medik dibebankan pada Anggaran Rumah Sakit
 BAB IV
TATA KERJA
4.1. Agenda kerja
Dalam pelaksanaan tugas Komite Medik sangat memerlukan dukungan dari
Direktur dan Staf Manajemen baik dari Jajaran Pelayanan Medik, Penunjang Medik
maupun dari semua lini dan fungsi operasional terkait di Rumah Sakit. Mengingat sangat
banyaknya tugas, wewenang dan tanggung jawab yang harus dilakukan oleh Komite
Medik maka diperlukan kerjasama dari seluruh jajaran dan lingkup terkait diatas. Agar
dapat berfungsi dengan baik maka selain dukungan, kerja sama yang baik, Komite
Medik juga memerlukan Agenda Kerja yang tersinkronisasi dan tertata dengan agenda
kerja jajaran diatas, hal ini untuk mengurangi terjadinya friksi dan tumpang tindihnya
suatu acara atau kegiatan Komite Medik dengan Kegiatan dari lingkup kerja lain yang
dapat berakibat mengurangi target pencapaian kegiatan. Secara administratif agenda
kerja Komite Medik adalah sebagai berikut:
1. Presentasi Kasus Sulit, Pertemuan ini dimaksud untuk membahas kasus yang
kompleks dan sulit serta perlu untuk dipelajari guna mencari upaya untuk
penanganan yang lebih baik dan lebih optimal, seperti Kasus Kejadian Tidak
Diharapkan (Adverse Event), Kasus dengan penanganan yang sulit, kasus yang
sedang menjadi masalah di masyarakat serta kasus lain yang disepakati oleh anggota
untuk dibicarakan. Juga termasuk didalamnya adalah diskusi dan pembahasan pada
kasus kematian pasien (Death Case).
2. Pertemuan atau Rapat Sub-Komite dan Panitia Khusus. Rapat atau pertemuan ini
diadakan khusus untuk mengidentifikasikan dan membahas masalah yang dihadapi
oleh Sub-Komite ataupun Panitia Khusus guna mencari solusi yang diperlukan untuk
mengatasi dan memecahkan masalah tersebut diatas.
3. Rapat Rutin semua Anggota Komite Medik: Rapat Rutin dilakukan untuk membahas
dinamika masalah umum yang muncul di Rumah Sakit Nahdlatul Ulama’ Jombang
dan berkaitan dengan Komite Medik, Sub-Komite, Panitia Khusus maupun KSM.
4. Journal Reading: Adalah kegiatan ilmiah yang berupa Diskusi dan Pembahasan
Journal ilmiah dalam rangka meningkatkan wawasan keilmuan dan dilakukan secara
bergilir.
5. Visite Ruangan: Kegiatan ini dilakukan dengan mengunjungi ruangan Perawatan /
UGD / OK / HCU / VK untuk mendapatkan secara langsung masalah yang ada
diruangan tersebut dan memerlukan upaya penanganan yang cepat dan tepat demi
terlaksananya peningkatan dan pengendalian mutu pelayanan.
4.2. Alur Pengelolaan Masalah
1. Masalah dari dalam / internal

MASALAH INTERNAL

KOMITE MEDIK DIREKTUR

RSMH

SUB KOMITE KSM

Keterangan :
a. Masalah yang datang dari dalam (internal) yang memiliki kaitan dengan pelayanan
medis dapat langsung direspon oleh Komite Medik atau Direktur Rumah Sakit.
b. Bila Direktur Rumah Sakit yang terlebih dahulu mengetahui dan merespon masalah,
maka Direktur berkoordinasi dengan Komite Medik dan selanjutnya memberikan
disposisi kepada Ketua Komite Medik untuk menyelesaikan masalah tersebut dari
sisi kewenangan Komite Medik.
c. Komite Medik mengadakan pertemuan dalam Rapat Komite Medik dengan
SubKomite / Panitia atau SMF yang terkait masalah untuk membahasnya.
d. Permasalahan yang sudah dibahas dan diberikan solusinya kemudian dibuatkan
rekomendasinya oleh Ketua Komite Medik kepada Direktur Rumah Sakit untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
2. Masalah dari luar / eksternal

MASALAH

DIREKTUR RSNU

KOMITE MEDIK

SUB KOMITE SMF

SMF

Penjelasan Alur Penanganan

1. Masalah yang datang dari luar / eksternal akan diterima dan direspon oleh Direktur
Rumah Sakit.
2. Direktur Rumah Sakit akan menyeleksi kasus perkasus, kasus yang berhubungan
dengan pelayanan atau profesi medis akan dikoordinasikan dan di disposisikan ke
Ketua Komite Medik.
3. Ketua Komite Medik mengadakan pertemuan untuk membahas masalah dengan Sub-
Komite, Panitia Khusus atau KSM yang terkait masalah tersebut.
4. Permasalahan yang sudah dibahas dan diberikan solusinya kemudian
direkomendasikan oleh Ketua Komite Medik kepada Direktur Rumah Sakit untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
3. Pembahasan Kasus Kematian ( Death Case) / Kasus Sulit

DIREKTUR

KASUS

KSM

DIREKTUR RSNU
KOMITE MEDIK

SMF SUB KOMITE PENINGKATAN MUTU KSM

PELAYANAN

Prosedur Pembahasan Kasus

1. Kasus kematian (Death Case) / kasus sulit yang dimunculkan untuk dibahas
mempunyai kriteria sebagai berikut:
a. Pada saat datang dirawat di RS, tanda-tanda vital dan kesadaran pasien masih
dalam batas normal tetapi keadaan pasien memburuk terjadi di atas 48 jam
setelah dalam perawatan dokter tanpa diketahui penyebabnya.
b. Diagnosa saat pasien masuk sampai perawatan dokter berakhir sangat
meragukan atau belum jelas.
c. Kasus pasien yang dihadapi sangat kompleks dan memerlukan penanganan
multidisiplin.
d. Terdapat dugaan adanya masalah pada Prosedur Pelayanan Medis.

2. KSM yang mempunyai kasus :

a. Untuk kasus kematian pasien yang bermasalah harus melaporkan ke Komite
Medik paling lambat 1 minggu setelah pasien tersebut meninggal.
b. Sedangkan untuk kasus sulit sulit dengan kemungkinan yang bermasalah harus
melapor ke Komite Medik.
3. Komite Medik mendisposisikan ke Sub-Komite Peningkatan Mutu Pelayanan untuk
mengadakan pertemuan ilmiah.
4. Sub-Komite peningkatan mutu pelayanan membuat surat pemberitahuan kepada KSM
terkait untuk menghadiri acara ilmiah.
5. Hasil pembahasan kasus dan kesimpulan di buat oleh Sub-Komite Peningkatan Mutu
Pelayanan & Litbang yang ditanda tangani oleh Ketua Peningkatan Mutu Pelayanan
& Litbang dan diketahui ketua oleh Ketua Komite Medik.
6. Dari Ketua Komite Medik hasil pembahasan kasus tersebut dibuat rekomendasinya
untuk diserahkan kepada Direktur RSMH untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 BAB V

Sub Komite & Panitia Khusus Komite Medik

Dalam melaksanakan tugasnya Komite Medik Rumah Sakit Nahdlatul Ulama’ Jombang
dibantu oleh Sub-Komite dan Panitia Khusus yang terdiri dari:
1. Sub-Komite Kredensial
2. Sub-Komite Mutu Pelayanan
3. Sub-Komite Etika dan Disiplin Profesi

Panitia Khusus yang dibentuk untuk mengatasi masalah khusus yang dibentuk untuk
mengatasi masalah khusus, adalah :
1. Panitia Audit Medik
2. Panitia ad hock
Susunan keanggotaan Sub Komite dan Panitia Khusus adalah sebagai berikut :
1. Ketua merangkap anggota
2. Sekretaris merangkap anggota
3. Anggota
Ketua Sub-Komite dan Panitia Khusus diangkat dengan Surat Keputusan Direktur Rumah
Sakit Nahdlatul Ulama’ Jombang atas usul Ketua Komite Medik dengan proses
pembentukannya sebagai berikut :
1. Komite Medik mengadakan rapat dengan agenda Pembentukan Sub-Komite atau Panitia
Khusus.
2. Ketua Sub-Komite & Panitia Khusus dipilih oleh Anggota Komite Medik dalam Rapat
tersebut.
3. Sekretaris dan anggota Sub Komite dan Panitia Khusus dipilih oleh Ketua Sub Komite dan
Panitia Khusus.
4. Selanjutnya hasil dari Rapat Komite Medik beserta Daftar Nama Ketua Sub Komite dan
Panitia Khusus yang terpilih diusulkan oleh Ketua Komite Medik kepada Direktur Rumah
Sakit untuk disahkan dan dibuatkan Surat Keputusannya.
Dalam menjalankan tugas Ketua Sub Komite dan Ketua Panitia Khusus bertanggung
jawab kepada Ketua Komite Medik. Adapun Tugas dan Wewenang Sub Komite dan Panitia
Khusus secara umum sebagai berikut :
1. Menerima tugas dari Komite Medik secara tertulis.
2. Mengidentifikasi, menganalisa dan mencari penyelesaian dari masalah sesuai dengan
bidang tugasnya.
3. Menyampaikan pendapat dan rekomendasi tentang suatu masalah kepada Ketua Komite
Medik.
 4. Membuat laporan berkala mengenai hasil pelaksanaan tugas .
5. Mengusulkan kepada Komite Medik untuk mengganti, menambah atau mengurangi
anggotanya.

Tata kerja Sub-Komite dan Panitia Khusus :

1. Sub-Komite dan Panitia Khusus mengadakan pertemuan / rapat intern minimal satu bulan
sekali atau sesuai kebutuhan.
2. Sub-Komite dan Panitia Khusus dapat mengundang Narasumber atau Tenaga ahli untuk
membantu menyelesaikan masalah atas izin Ketua Komite Medik.
 BAB VI

STRUKTUR ORGANISASI DAN URAIAN TUGAS

KOMITE MEDIK RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA’ JOMBANG
6.1. Struktur Organisasi

DIREKTUR RSNU

KETUA KOMITE
MEDIK

SEKRETARIS

Sub Komite KredensiaL Sub Komite Etika & Sub Komite Mutu Komite
Disiplin Profesi Medis

KELOMPOK STAF MEDIK

1. KSM Penyakit Dalam
2. KSM Anak
3. KSM Mata
4. KSM Umum
6.2. Uraian Tugas
1. Tugas Ketua Komite Medik
1. Mengkoordinir pelaksanaan penyusunan Standar Pelayanan Medis
2. Mengkoordinir pelaksanaan Pembinaan Etika Profesi
3. Mengkoordinir Kewenangan Profesi KSM
4. Mengkoordinir pengembangan Program Pelayanan, Pendidikan, Pelatihan,
Penelitian dan Pengembangan
5. Memberikan pertimbangan kepada Direktur Rumah Sakit tentang kebutuhan
tenaga KSM tertentu setelah mendapat usulan dari anggota.
6. Merencanakan, mengusulkan sarana, prasarana dan alat yang diperlukan dan
mengelola fasilitas Komite Medik.
7. Menandatangani kewenang dan membuat disposisi
8. Mendelegasikan wewenang kepada Wakil Ketua apabila berhalangan.
9. Mengawasi dan membina Anggota Komite Medik.

2. Tugas Wakil Ketua Komite Medik

1. Membantu dan mewakili Ketua Komite Medik, apabila Ketua berhalangan
melaksanakan tugas.
2. Melaksanakan tugas lainnya yang terkait dengan kegiatan Komite Medik atas
rekomendasi dari Ketua Komite Medik.

3. Tugas Bendahara Komite Medik

1. Mengelola keuangan Komite Medik.
2. Membuat laporan keuangan dan secara reguler melaporkan saldo keuangan
Komite Medik dalam rapat Anggota Komite Medik minimal tiap semester.
3. Melaksanakan tugas lainya yang ditentukan oleh Ketua Komite Medik

4. Tugas Sekretaris Komite Medik

1. Mengelola tugas-tugas Kesekretariatan
2. Mengelola data yang diperoleh dari tiap kegiatan yang berkaitan dengan Komite
Medik menjadi informasi yang dapat digunakan untuk meningkatkan kinerja dan
keberhasilan semua anggota Komite Medik.
3. Menyusun kegiatan dan agenda kerja Komite Medik
4. Mengatur pelaksanaan Agenda Kerja Komite Medik, yang berkaitan dengan :
a. Jadwal kegiatan dan tempat
b. Daftar hadir
c. Konsumsi
 d. Undangan dan lain-lain
5. Membuat Notulen Rapat dan mengarsipkannya.
6. Melaksanakan tugas-tugas lain yang ditentukan oleh Ketua Komite Medik.

5. Tugas Anggota Komite Medik ( KSM )

1. Mengkoordinasikan dan melakukankan penatalaksanaan pelayanan medis dalam
hal menegakkan diagnosis, melakukan pengobatan, mengupayakan pencegahan
akibat penyakit, melakukan upaya peningkatan kesehatan dan pemulihan akibat
penyakit, penyuluhan kesehatan, pendidikan dan pelatihan SDM dimasing-
masing SMF. pemantauan serta evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan.
2. Memberikan masukan kepada Ketua Komite Medik dan Ketua Sub-Komite
Kredensial & Proktoring, berkaitan dengan :
a. Rekam jejak calon tenaga medis yang akan bekerja di SMF yang
bersangkutan
b. Berpartisipasi sebagai tim dalam proses kredensial calon tenaga medis yang
melamar bekerja di SMF tersebut.
3. Memberikan asupan usulan dan pertimbangan berdasarkan prioritas tentang
rencana pengadaan dan pemeliharaan peralatan kesehatan yang diperlukan di
SMF nya.
4. Berpartisipasi aktif dalam setiap kegiatan Komite Medik maupun Rumah Sakit.

6. Tugas Sub Komite

1. Sub Komite Kredensial
1. Membuat persyaratan dan prosedur penerimaan calon tenaga madis yang
melamar untuk bekerja sebagai tenaga medis fungsional di Rumah Sakit
Nahdlatul Ulama’ Jombang .
2. Mengawasi dan menekankan secara utuh pemahaman Hak dan Kewajiban
dokter dan memperhatikan Hak dan Kewajiban Pasien dalam melakukan semua
prosedur pelayanan medis di Rumah Sakit Nahdlatul Ulama’ Jombang.
3. Bersama sama dengan Sub-Komite Peningkatan Mutu Pelayanan Medis-
Penelitian dan Pengembangan dalam menetapkan Pedoman Kewenangan Profesi
untuk tiap KSM.
4. Meninjau data rekam jejak tenaga medis yang melamar untuk menjadi tenaga
medis fungsional di Rumah Sakit Nahdlatul Ulama’ Jombang sebagai salah satu
data dasar yang penting dan diperlukan dalam melakukan melakukan Proses
Kredensial.
 5. Melakukan Kredensial bagi calon tenaga medis di Rumah Sakit Nahdlatul
Ulama’ Jombang dan membuat rekomendasinya kepada Ketua Komite Medik
dan Direktur Rumah Sakit Nahdlatul Ulama’ Jombang .
6. Melakukan Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan kegiatan.
7. Membuat laporan secara tertulis semua kegiatan Sub-Komite Kredensial dan
Proktoring Kepada Ketua Komite Medik pada akhir tahun.

2. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi

1. Melakukan pengawasan terhadap masalah yang diduga terjadi pelanggaran Etika
Profesi serta secara aktif terus melaksanakan pembinaan Etika dan disiplin
Profesi.
2. Melakukan kajian dan investigasi pada dugaan pelanggaran Etika dan Disiplin
Profesi dan merekomendasi sanksi yang adil, tepat dan sesuai pada dugaan
pelanggaran Etika dan Disiplin Profesi.
3. Melaksanakan Review Kasus dengan dugaan pelanggaran Etika dan Disiplin
Profesi.
4. Bersama dengan Sub-Komite Kredensial melakukan penilaian kepribadian dan
watak yang berpotensi menimbulkan pelanggaran Etika Profesi pada proses
seleksi calon tenaga fungsional.
5. Melakukan Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan kegiatan.
6. Membuat laporan secara tertulis semua kegiatan Sub-Komite Etika dan Disiplin
Profesi kepada Ketua Komite Medik pada akhir tahun.

3. Sub-Komite Mutu Profesi Komite Medis

1. Menyusun kebijakan atau upaya yang dapat meningkatkan Mutu Pelayanan
Medik bersama dengan seluruh KSM.
2. Menyusun kriteria yang dapat digunakan sebagai Indikator Mutu Pelayanan
Medis dalam Penilaian Fungsi Pelayanan Medis di Rumah Sakit Nahdlatul
Ulama’ Jombang secara Self assessment.
3. Membuat agenda Presentasi Kasus Sulit / Kasus Bermasalah, Kasus Kematian
(Death Case) dan Pembacaan Jurnal Kedokteran (Journal Reading).
4. Bersama sama dengan Sub-Komite Kredensial menetapkan Pedoman
Kewenangan Profesi.
5. Membuat agenda pendidikan dan pelatihan (Kongres, Workshop dan Pelatihan
Wajib ATLS, ACLS), Spesialisasi atau Subspesialisasi untuk anggota KSM.
6. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan.
 7. Membuat laporan secara tertulis semua kegiatan Sub-Komite Peningkatan Mutu
Pelayanan- Penelitian & Pemngembangan kepada Ketua Komite Medik pada
akhir tahun.
4. Panitia Audit Medik
1. Menyusun kebijakan atau upaya yang dapat meningkatkan Mutu Pelayanan
Medik bersama dengan SubKomite Peningkatan Mutu Pelayanan Medik dan
seluruh KSM.
2. Menyiapkan berbagai bahan runjukan audit medik bersama-sama dengan KSM
dan Komite Medik seperti : Pedoman Audit Medis di RS, Standar Pelayanan
Medis/Standar Prosedur Operasional dari tiap SMF, Formularium Rumah Sakit
dan berbagai bahan rujukan lain.
Lampiran 2
SK Nomor : 014/SK/DIR/RSNU/JMB.L-12/XII/2019
Tentang : Susunan Organisasi Komite Medik Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Jombang

SUSUNAN ORGANISASI KOMITE MEDIK

RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA JOMBANG

1. Ketua dr. Justina W, Sp.M

2. Sekretaris dr. Nur Lailaturriza
3. Subkomite Kredensial
Ketua dr. Ismindari Pratiwi
Anggota dr. Aji Dwijayanto
4. Subkomite Mutu Dan Audit Medik
Ketua dr. Nanda Permatasari
Anggota dr. Fahmy Indra Hertanta
5. Subkomite Etik dan Disiplin
Ketua dr. Nirmala Budiman, Sp.S
Anggota dr. Resi Listyanto Putra Perdana
6. Kelompok Staff Medis Penyakit Dalam
Ketua dr. M. Mahfudz, Sp. Pd
Anggota dr. Agatha Maharani, Sp.PD
dr. Miftaqul Arifin, Sp.P
dr. Ririn Faujiah, Sp.JP
Dr. dr. Bambang Dwi Hayunanto, Sp.KK
dr. Nur Chamidah, Sp.KK
dr. Nirmala Budiman, Sp.S
dr. Robby, Sp.An
dr. Debby Christinne S., Sp.A
7. Kelompok Staff Medis Bedah
Ketua dr. Hanafi Sayogo, Sp. B
Anggota dr. Yvonne Sarah K.B, Sp. OT Spine
dr. Juniarita Eva Santy, Sp.OT
dr. Dian Fathul J., Sp.OG
8. Kelompok Staff Medis Mata
Ketua dr. Fatin Hamamah Muzaki, Sp.M
Anggota dr. Justina W., Sp.M
dr. Ratna Farma Jaya, Sp.M
9. Kelompok Staff Medis Umum
Ketua dr. Ismindari Pratiwi
Anggota dr. Nur Lailaturriza
dr. Nanda Permatasari
dr. Fahmy Indra Hertanta
dr. Aji Dwijaayanto
dr. Fitra Tri K.
dr. Resi Listyanto
drg. Evie Fitriani
drg. Ellawati Sri P.
drg. Kurni Restiani

Ditetapkan di Jombang
Pada Tanggal 06 Desember 2019
RS NAHDLATUL ULAMA JOMBANG
DIREKTUR,

Dr. dr. BAMBANG DWI HAYUNANTO, Sp.KK

NIK. 2012 001 25 02 1957
Lampiran 3
SK Nomor : 014/SK/DIR/RSNU/JMB.L-12/XII/2019
Tentang : Uraian Tugas Komite Medis Rumah Sakit Nahdlatul Ulama’ Jombang

URAIAN TUGAS KOMITE MEDIK

RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA JOMBANG

A. TUGAS KETUA KOMITE MEDIS

1. Menyelenggarakan komuniaksi yang efektif dan mewakili pendapat, kebijakan, laporan,
kebutuhan, keutuhan staf medis serta bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit
Nahdlatul Ulama Jombang.
2. Menyelenggarakan dan bertanggung jawab atas semua risalah rapat yang diselenggarakan
komite medis.
3. Menunjuk wakil komite medis dalam setiap kepanitiaan di rumah sakit yang memerlukan
perwakilan dari staf medis.
4. Menghadiri pertemuan yang diadakan oleh Growing Board dan kepanitiaan lainnya.
5. Menunjuk dan menetapkan wakil ketua, sekretaris dan ketua-ketua sub komite.
6. Menentukan agenda rapat komite medis.

B. TUGAS SEKRETARIS KOMITE MEDIS

1. Melaksanakan pemberitahuan kepada semua anggota yang berhak untuk menghadiri
rapat-rapat komite medis.
2. Mempersiapkan dan mengedarkan risalah rapat yang lengkap.
3. Melaksanakan tugas lain yang ditetapkan oleh ketua komite medis.

C. TUGAS DAN FUNGSI SUB KOMITE KREDENSIAL

1. Menyusun dan mengkompilasi daftar kewenangan klinis sesuai dengan masukan dari
kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang berlaku.
 2. Menyelenggarakan Pemeriksaan dan Pengkaijan :
a. Kompetensi
b. Kesehatan Fisik dan Mental
c. Perilaku
d. Etika dan disiplin profesi
3. Evaluasi data pendidikan profesi kedokteran yang berkelanjutan wawancara terhadap
pemohon kewenangan klinis.
4. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat.

D. TUGAS DAN FUNGSI SUB KOMITE MUTU DAN AUDIT MEDIK

1. Menyusun pedoman audit medik.
2. Melaksanakan audit medik secara berkala.
3. Melaporkan hasil kegiatan dan menyusun rencana tindak lanjut.
4. Menyusun indicatkr mutu pelayanan medik.

E. TUGAS DAN FUNGSI SUB KOMITE ETIK DAN DISIPLIN

1. Melakukan sosialisasi kode etik profesi.
2. Melakukan pembinaan etik profesi.
3. Merekomendasikan penyelesaian masalah pelanggaran disiplin dan masalah etik
dalam kehidupan profesi.
4. Merekomendasikan pencabutan kewenangan klinis.
5. Memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan etik profesi.

Ditetapkan di Jombang
Pada Tanggal 06 Desember 2019
RS NAHDLATUL ULAMA JOMBANG
DIREKTUR,

Dr. dr. BAMBANG DWI HAYUNANTO, Sp.KK

NIK. 2012 001 25 02 1957