FORMULIR KONFIRMASI TEMPAT TINGGAL MANDIRI

PPKPM SEMESTER GENAP TAHUN AKADEMIK 2022/2023

FTK UIN AR-RANIRY BANDA ACEH

Penempatan Sebelumnya
Nama :
NIM :
Prodi :
Sekolah/ Madrasah :
Tempat PPL
Kalster :
Lokasi Penempatan :
Desa :
Kecamatan :
Kab / Kota :
Phone :

Mengajukan tempat tinggal di

Alamat :
Desa :
Kecamatan :
Kab/ Kota :
Jarak dengan Lokasi PPL : km/m*

Data Induk Semang (tempat tinggal baru)

Nama :
Phone :
Hubungan dgn Mhs :

Alasan tinggal di tempat baru/ saudara

Mengetahui, …………… , ………………2023

Orang Tua/ Saudara Tempat Tinggal, Ybs,

(……………………………..) (……………………………….)

*coret salah satu