Kepada Yth :

Kepala Puskesmas Condong

Di Tempat

Dengan hormat,

Berkaitan dengan penelitian (mini project) yang saya kerjakan di wilayah kerja puskesmas
Condong,Probolinggo tahun 2015 dengan judul “ Gerakan Sarapan Pagi Ibu Hamil KEK dalam rangka
meningkatkan status gizi ibu hamil KEK di kecamatan Condong tahun 2015”, saya bermaksud untuk
meminta ijin untuk melakukan penelitian lanjutan terkait hal tersebut.

Kami meminta ijin dan kesediaan dari bapak/ibu kepala puskesmas untuk mengijinkan kami
untuk melakukan pengambilan data dalam rangka penelitian yang akan kami kerjakan. Untuk waktu dan
proses yang lebih detail akan kami sampaikan lebih lanjut dalam beberapa waktu kedepan.

Demikian hal yang akan kami sampaikan, untuk perhatian dari bapak/ibu kami sampaikan terima
kasih.

Hormat saya,

dr.Lilyana Dian Tyagita Wijaya

Lampiran : 1. STSI,biodata peneliti

2.Penelitian (mini project) sebelumnya

 Biodata Pengajuan Penelitian

Nama : dr.Lilyana Dian Tyagita Wijaya

Alamat : Dsn.Sanan RT003/RW003 Ds.Balesono Kec.Ngunut Kab.Tulungagung 66292

No.KTP : 3504114907900002

No.STR : 3521100221161005

Lulusan : Universitas Hang Tuah Surabaya, Lulusan tahun 2015

No Hp : 082233159000