FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN

Rumah sakit telah menetapkan

regulasi tentang sistem pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat,
a.
termasuk pengorganisasiannya sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan.

Rumah Sakit memiliki bukti apoteker

memiliki izin dan kompeten serta
telah melakukan supervisi pelayanan
b.
kefarmasian dan memastikan
Sistem pelayanan kepatuhan terhadap peraturan
kefarmasian dan perundang- undangan
penggunaan obat
dikelola untuk
Pengorganisas
PKPO 1 memenuhi kebutuhan
ian
pasien sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan. Rumah Sakit memiliki bukti kajian
sistem pelayanan kefarmasian dan
c.
penggunaan obat yang dilakukan
setiap tahun.

Rumah Sakit memiliki sumber

informasi obat untuk semua staf yang
d.
terlibat
dalam penggunaan obat.

Rumah sakit telah memiliki proses

penyusunan formularium rumah sakit
a.
secara kolaboratif.
 Rumah sakit telah memiliki proses
penyusunan formularium rumah sakit
a.
secara kolaboratif.

Rumah sakit melakukan pemantauan

kepatuhan terhadap formularium baik
b.
dari persediaan maupun
penggunaannya.

Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan Rumah sakit melakukan evaluasi
formularium yang terhadap formularium sekurang-
Pemilihan, c. kurangnya setahun sekali berdasarkan
digunakan untuk
Perencanaan, informasi tentang efektivitas,
PKPO 2 peresepan/ permintaan
dan keamanan dan biaya.
obat / instruksi
Pengadaan
pengobatan. Obat
dalam formularium
senantiasa tersedia di
rumah sakit.
Rumah sakit melakukan pelaksanaan
dan evaluasi terhadap perencanaan
d
dan pengadaan sediaan farmasi, dan
BMHP

Rumah sakit melakukan pengadaan

sediaan farmasi, dan BMHP
e. melibatkan apoteker untuk
memastikan proses berjalan sesuai
peraturan perundang-undangan.

Sediaan farmasi dan BMHP disimpan

dengan benar dan aman dalam
a. kondisi yang sesuai untuk stabilitas
produk, termasuk yang disimpan di
luar Instalasi Farmasi.

Rumah sakit
menetapkan dan Narkotika dan psikotropika disimpan
menerapkan regulasi dan dilaporkan penggunaannya sesuai
b.
penyimpanan peraturan perundang-undangan.
sediaan farmasi dan
PKPO 3
BMHP disimpan
dengan benar dan
aman sesuai peraturan
perundang-undangan
dan standar profesi.
 menetapkan dan Narkotika dan psikotropika disimpan
menerapkan regulasi dan dilaporkan penggunaannya sesuai
b.
penyimpanan peraturan perundang-undangan.
sediaan farmasi dan
PKPO 3
BMHP disimpan
dengan benar dan
aman sesuai peraturan
perundang-undangan Rumah sakit melaksanakan supervisi
dan standar profesi. secara rutin oleh apoteker untuk
c. memastikan penyimpanan sediaan
farmasi dan BMHP dilakukan dengan
benar dan aman.

Obat dan zat kimia yang digunakan

untuk peracikan obat diberi label
d secara akurat yang terdiri atas nama
zat dan kadarnya, tanggal
kedaluwarsa, dan peringatan khusus.

Obat yang memerlukan penanganan

a. khusus dan bahan berbahaya dikelola
sesuai sifat dan risiko bahan.

Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan regulasi Radioaktif dikelola sesuai sifat dan
pengelolaan obat atau b. risiko bahan radioaktif.
produk yang
memerlukan
penanganan khusus,
misalnya obat dan
PKPO 3.1
bahan berbahaya, Obat penelitian dikelola sesuai
radioaktif, obat c.
protokol penelitian.
penelitian, produk
nutrisi parenteral,
obat/BMHP dari
program/donasi sesuai
peraturan perundang- Produk nutrisi parenteral dikelola
d.
undangan. sesuai stabilitas produk.

Penyimpanan

Obat/BMHP dari program/donasi

e.
dikelola sesuai peraturan

Obat dan BMHP untuk kondisi

Rumah sakit emergensi yang tersimpan di luar
menetapkan dan Instalasi Farmasi termasuk di
menerapkan regulasi ambulans dikelola secara seragam
pengelolaan obat, dan a.
dalam hal Penyimpanan, pemantauan,
BMHP untuk kondisi penggantian karena digunakan, rusak
emergensi yang atau kedaluwarsa, dan dilindungi dari
PKPO 3.2
disimpan di luar kehilangan dan pencurian.
Instalasi Farmasi untuk
memastikan selalu
 Obat dan BMHP untuk kondisi
Rumah sakit emergensi yang tersimpan di luar
menetapkan dan Instalasi Farmasi termasuk di
menerapkan regulasi ambulans dikelola secara seragam
pengelolaan obat, dan a.
dalam hal Penyimpanan, pemantauan,
BMHP untuk kondisi penggantian karena digunakan, rusak
emergensi yang atau kedaluwarsa, dan dilindungi dari
PKPO 3.2
disimpan di luar kehilangan dan pencurian.
Instalasi Farmasi untuk
memastikan selalu
tersedia, dimonitor dan
aman. Rumah sakit menerapkan tata laksana
obat emergensi untuk meningkatkan
b.
ketepatan dan kecepatan pemberian
obat.

Batas waktu obat dapat digunakan

a. (beyond use date) tercantum pada
label obat.

Rumah sakit memiliki sistem

b pelaporan sediaan farmasi dan BMHP
substandar (rusak)
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan regulasi
penarikan kembali
PKPO 3.3 (recall) dan
pemusnahan sediaan
farmasi, BMHP dan Rumah sakit menerapkan proses
implan sesuaiperaturan recall obat, BMHP dan implan yang
c.
perundang-undangan. meliputi identifikasi, penarikan, dan
pengembalian produk yang di-recall.

Rumah sakit menerapkan proses

d pemusnahan sediaan farmasi dan
BMHP.

Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi

obat saat pasien masuk rumah sakit,
a. pindah antar unit pelayanan di dalam
Rumah sakit rumah sakit dan sebelum pasien
menetapkan dan pulang.
PKPO 4
menerapkan regulasi
rekonsiliasi obat
 Rumah sakit
menetapkan dan
PKPO 4
menerapkan regulasi
rekonsiliasi obat

Hasil rekonsiliasi obat

b.
didokumentasikan di rekam medis.

a. Resep dibuat lengkap sesuai regulasi

Telah dilakukan evaluasi terhadap

penulisan resep/instruksi pengobatan
b.
Peresepan yang tidak lengkap dan tidak terbaca.

Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan regulasi
Telah dilaksanaan proses untuk
peresepan /
mengelola resep khusus seperti
PKPO 4.1 permintaan obat dan c.
emergensi, automatic stop order,
BMHP / instruksi
tapering,
pengobatan sesuai
peraturan perundang-
undangan.

Daftar obat yang diresepkan tercatat

dalam rekam medis pasien dan
d.
menyertai pasien ketika
dipindahkan/transfer

Daftar obat pulang diserahkan kepada

e. pasien disertai edukasi
penggunaannya.

Telah memiliki sistem distribusi dan

dispensing yang sama/seragam
a.
diterapkan di rumah sakit sesuai
peraturan perundang-undangan.
 Telah memiliki sistem distribusi dan
dispensing yang sama/seragam
a.
diterapkan di rumah sakit sesuai
peraturan perundang-undangan.

Staf yang melakukan dispensing

b
sediaan obat non steril kompeten.

Staf yang melakukan dispensing

c. sediaan obat steril non sitostatika
Rumah sakit terlatih dan kompeten.
menetapkan dan
menerapkan regulasi
dispensing sediaan
PKPO 5 farmasi dan bahan Staf yang melakukan pencampuran
d
medis habis pakai sitostatika terlatih dan kompeten.
sesuai standar profesi
dan peraturan
perundang-undangan.
Tersedia fasilitas dispensing sesuai
e.
standar praktik kefarmasian.
Penyiapan
(Dispensing)
Telah melaksanakan penyerahan obat
f. dalam bentuk yang siap diberikan
untuk pasien rawat inap

Obat yang sudah disiapkan diberi

etiket yang meliputi identitas pasien,
nama obat, dosis atau konsentrasi,
g.
cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal dispensing dan tanggal
kedaluwarsa/beyond use date (BUD).

Telah melaksanakan pengkajian resep

yang dilakukan oleh staf yang
a. kompeten dan berwenang serta
Rumah sakit
menetapkan dan didukung tersedianya informasi klinis
pasien yang memadai.
menerapkan regulasi
pengkajian resep dan
PKPO 5.1
telaah obat sesuai
peraturan perundang-
undangan dan standar
praktik profesi. Telah memiliki proses telaah obat
b.
sebelum diserahkan
 undangan dan standar
praktik profesi. Telah memiliki proses telaah obat
b.
sebelum diserahkan

Staf yang melakukan pemberian obat

a. kompeten dan berwenang dengan
pembatasan yang ditetapkan.

Telah dilaksanaan verifikasi sebelum

Rumah sakit obat diberikan kepada pasien minimal
menetapkan dan b.
meliputi: identitas pasien, nama obat,
menerapkan regulasi dosis, rute, dan waktu pemberian.
PKPO 6
pemberian obat sesuai
peraturan perundang-
undangan.
Telah melaksanakan double checking
c.
untuk obat high alert.

Pemberian
Obat Pasien diberi informasi tentang obat
d.
yang akan diberikan.

Telah melakukan penilaian obat yang

dibawa pasien dari luar rumah sakit
a.
untuk kelayakan penggunaannya di
rumah sakit.
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan regulasi Telah melaksanakan edukasi kepada
penggunaan obat yang pasien/keluarga jika obat akan
PKPO 6.1 b.
dibawa pasien dari luar digunakan secara mandiri.
rumah sakit dan
penggunaan obat oleh
pasien secara mandiri

Telah memantau pelaksanaan

c. penggunaan obat secara mandiri
sesuai edukasi

Telah melaksanakan pemantauan

a.
terapi obat secara kolaboratif

Rumah sakit
menerapkan
PKPO 7
pemantauan terapi
obat secara kolaboratif
 Telah melaksanakan pemantauan
a.
terapi obat secara kolaboratif

Rumah sakit
menerapkan
PKPO 7
pemantauan terapi
obat secara kolaboratif
Telah melaksanakan pemantauan dan
pelaporan efek samping obat serta
b.
analisis laporan untuk meningkatkan
keamanan penggunaan obat.

Rumah sakit telah memiliki regulasi

tentang medication safety yang
bertujuan mengarahkan penggunaan
a. obat yang aman dan meminimalkan
risiko kesalahan penggunaan obat
Pemantauan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

Rumah sakit menerapkan sistem

pelaporan kesalahan obat yang
Rumah sakit
menjamin laporan akurat dan tepat
menetapkan dan b.
waktu yang merupakan bagian
menerapkan proses
program peningkatan mutu dan
pelaporan serta tindak
keselamatan pasien.
lanjut terhadap
PKPO 7.1
kesalahan obat
(medication error) dan
Rumah sakit memiliki upaya untuk
berupaya menurunkan mendeteksi, mencegah dan
kejadiannya.
c. menurunkan kesalahan obat dalam
meningkatkan mutu proses
penggunaan obat

Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait

d.
kesalahan obat (medication error).

Rumah sakit telah menetapkan

kebijakan pengendalian resistansi
a.
antimikroba sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
 Rumah sakit telah menetapkan
komite/tim PPRA dengan melibatkan
unsur terkait sesuai regulasi yang
akan mengelola dan menyusun
b.
program pengendalian resistansi
antimikroba dan bertanggungjawab
langsung kepada Direktur rumah
sakit.

Rumah sakit telah melaksanakan

Rumah sakit c. program kerja sesuai maksud dan
menyelenggarakan tujuan.
program pengendalian
PKPO 8 resistansi
antimikroba (PPRA)
sesuai peraturan
perundang-undangan Rumah sakit telah melaksanakan
d. pemantauan dan evaluasi kegiatan
PPRA sesuai maksud dan tujuan.

Memiliki telah membuat laporan

kepada pimpinan
rumah sakit secara berkala dan
e
kepada Kementerian
Program
Kesehatan sesuai peraturan
Pengendalian
perundang-undangan.
Resistansi
Antimikroba

Rumah sakit telah melaksanakan dan

mengembangkan penatagunaan
a. antimikroba di unit pelayanan yang
melibatkan dokter, apoteker, perawat,
dan peserta didik.

Rumah sakit
mengembangkan dan
menerapkan
penggunaan
PKPO 8.1
antimikroba secara
bijak berdasarkan
prinsip penatagunaan
antimikroba (PGA).
 Rumah sakit telah menyusun dan
mengembangkan panduan praktik
Rumah sakit klinis (PPK), panduan penggunaan
mengembangkan dan antimikroba untuk terapi dan
menerapkan profilaksis (PPAB), berdasarkan kajian
penggunaan b.
PKPO 8.1 ilmiah dan kebijakan rumah sakit
antimikroba secara serta mengacu regulasi yang berlaku
bijak berdasarkan secara nasional. Ada mekanisme
prinsip penatagunaan untuk mengawasi pelaksanaan
antimikroba (PGA). penatagunaan antimikroba.

Rumah sakit telah melaksanakan

pemantauan dan evaluasi ditujukan
c.
untuk mengetahui efektivitas indikator
keberhasilan program.
 DAFTAR TILIK PKPO

PENCARIAN
SASARAN
BUKTI

Kepala Instalasi
Farmasi
PK
Ketua Komite/Tim
Farmasi dan Terapi

PL

Kepala Instalasi
Farmasi

PP

PL
Kepala Instalasi
Farmasi

PP

PL

Kepala Instalasi
PL Farmasi
Kepala unit pelayanan

PP

Komite Farmasi dan

PL
Terapi
Kepala Instalasi
Farmasi
 Komite Farmasi dan
Terapi
Kepala Instalasi
PP Farmasi

PL Komite Farmasi dan

Terapi
Kepala Instalasi
PP Farmasi

PL
Komite Farmasi dan
Terapi
Kepala Instalasi
Farmasi
PP

PL
Kepala Instalasi
Farmasi
PP

PL
Kepala Instalasi
Farmasi
Bagian Pengadaan
PP

PL Kepala Instalasi
Farmasi

PP

PL

PL Kepala Instalasi
Farmasi
 Kepala Instalasi
Farmasi
PP

PL Kepala Instalasi
Farmasi
PP Apoteker

PL Kepala Instalasi
Farmasi
Apoteker
PP Staf Instalasi Farmasi

PL Kepala Instalasi
Farmasi
Staf Instalasi Farmasi
Staf gudang farmasi
PP

Kepala Instalasi
PL Farmasi
Apoteker
Staf Instalasi Farmasi
PP Staf gudang farmasi

Kepala Instalasi
PL
Farmasi
Apoteker
PP Staf Instalasi Farmasi

Kepala Instalasi
PL
Farmasi
Apoteker
PP Staf Instalasi Farmasi

PL Kepala Instalasi
Farmasi
Apoteker
PP
Staf Instalasi Farmasi

PL
Kepala Instalasi
Farmasi
Apoteker
Perawat
Staf Instalasi Farmasi
 Kepala Instalasi
Farmasi
Apoteker
Perawat
Staf Instalasi Farmasi
PP

Kepala Instalasi
PL Farmasi
Apoteker
Perawat
PP Staf Instalasi Farmasi

Kepala Instalasi
PL
Farmasi
Apoteker
PP Staf Instalasi Farmasi

Kepala Instalasi
PL
Farmasi
Apoteker
Staf gudang farmasi
PP

Kepala Instalasi
PL
Farmasi
Apoteker
Staf gudang farmasi

PP

PL Direktur
Kepala Instalasi
Farmasi
Apoteker
PP Staf Instalasi Farmasi

PL Kepala Instalasi
Farmasi
Apoteker
Dokter
Perawat
PP
 Kepala Instalasi
PL Farmasi
Apoteker
Staf Instalasi Farmasi
PL Perawat
Kepala Instalasi
PL Farmasi
Apoteker
Dokter
PP Perawat

Komite/Tim Farmasi
PL dan Terapi
Kepala Instalasi
Farmasi
Apoteker
Dokter
PP Perawat

PL Kepala Instalasi
Farmasi
Apoteker
Dokter
PP

PL
Kepala Instalasi
Farmasi
Apoteker
PP

Kepala Instalasi
PL
Farmasi
Apoteker
Pasien/Keluarga
PP

PL
Kepala Instalasi
Farmasi
Apoteker
Staf farmasi
 Kepala Instalasi
Farmasi
Apoteker
Staf farmasi
PP

Kepala Instalasi
PL
Farmasi
Apoteker
PP
Staf farmasi

PL Kepala Instalasi
Farmasi
Apoteker
PP Staf farmasi

Kepala Instalasi
PL
Farmasi
Apoteker
PP Staf farmasi
Kepala Instalasi
PL Farmasi
Apoteker
PP Tenaga Teknik
Kefarmasian
Kepala Instalasi
PL
Farmasi
Apoteker
Staf farmasi
PP

PL Kepala Instalasi
Farmasi
Apoteker
Staf farmasi
PP

PL Kepala Instalasi
Farmasi
Apoteker
PL Tenaga Teknis
Kefarmasian
PP
PC

PL Kepala Instalasi
Farmasi
Apoteker
PC Tenaga Teknis
Kefarmasian
 Kepala Instalasi
Farmasi
Apoteker
Tenaga Teknis
Kefarmasian
PP

PL
Perawat

PP

PC
Perawat

PP

PC
Perawat

PP

Perawat
PL
Apoteker

PI Pasien/keluarga Pasien

Kepala Instalasi
PL
Farmasi
Apoteker
Staf instalasi farmasi
PP

PL Apoteker
Perawat
Pasien / Keluarga
PI pasien

PL
Apoteker
Perawat
PP

PL
Kepala Instalasi
Farmasi
 Kepala Instalasi
Farmasi

PP

Komite/Tim Farmasi
PL dan Terapi
Kepala Instalasi
Farmasi
Apoteker
PP Staf farmasi

Kepala Instalasi
PK Farmasi
Apoteker

Komite Mutu
Komite/Tim Farmasi
PL dan Terapi
Kepala Instalasi
Farmasi
PP Apoteker
Staf farmasi
Komite Mutu
PL Komite/Tim Farmasi
dan Terapi
Kepala Instalasi
Farmasi
PP Apoteker
Staf farmasi

Komite Mutu
PL Kepala Instalasi
Farmasi
Apoteker
PP Staf Farmasi
Perawat

Komite/Tim PPRA
PK Kepala Instalasi
Farmasi
PK Komite/Tim PPRA

PL
Komite/Tim PPRA
Kepala Instalasi
Farmasi
PP

PL Komite/Tim PPRA
Kepala Instalasi
Farmasi
PP

PL
Komite/Tim PPRA
Kepala Instalasi
Farmasi

PP

PL
Komite/Tim PPRA
Kepala Instalasi
Farmasi

PP
 Komite/Tim PPRA
PK
KSM

PL

Komite/Tim PPRA

PP
TAR TILIK PKPO

NILAI
BUKTI SKOR NILAI
16/2

Regulasi tentang :
1. Pedoman pengorganisasian unit farmasi
2. Pedoman pelayanan unit farmasi
3. Program kerja unit farmasi
10 5 10
4. Penetapan Komite / Tim Farmasi dan Terapi
5. Penetapan sistem pelayanan sistem pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat sesuai a) - i) pada
maksud dan tujuan
Dokumen berupa :
a) surat izin kerja apoteker (STRA dan SIPA) seluruh
10 5 10
apoteker
b) hasil supervisi pelayanan kefarmasian

Wawancara tentang supervisi pelayanan kefarmasian 10 10 10

Dokumen hasil kajian sistem pelayanan kefarmasian dan

10 0 5
penggunaan obat setiap tahun

Wawancara tentang hasil kajian sistem pelayanan

10 10 10
kefarmasian dan penggunaan obat setiap tahun

Dokumen berupa sumber informasi untuk semua staf yang

10 10 10
terlibat dalam penggunaan obat

Observasi adanya sumber informasi yang tersedia di unit

10 10 10
pelayanan

Wawancara tentang adanya sumber informasi yang

10 10 10
tersedia di unit pelayanan

Dokumen proses penyusunan formularium rumah sakit

10 10 10
secara kolaboratif
Wawancara tentang proses penyusunan formularium
10 10 10
rumah sakit

Dokumen hasil pemantauan kepatuhan terhadap

10 0 10
formularium baik dari persediaan maupun penggunaannya.

Wawancara tentang proses pemantauan kepatuhan

10 10 10
terhadap formularium

Dokumen evaluasi formularium setahun sekali 10 0 10

Wawancara tentang evaluasi formularium 10 10 10

Dokumen pelaksanaan dan evaluasi terhadap

10 0 10
perencanaan dan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP

Wawancara tentang pelaksanaan dan evaluasi terhadap

10 10 10
perencanaan dan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP

Dokumen pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP yang

10 5 10
melibatkan apoteker

Wawancara tentang pengadaan sediaan farmasi, dan

10 10 10
BMHP yang melibatkan apoteker

Observasi penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP

10 10 10
disimpan dengan benar dan aman

Wawancara tentang penyimpanan sediaan farmasi dan

10 10 10
BMHP

Observasi penyimpanan narkotika dan psikotropika 10 10 10

Dokumen laporan penggunaan narkotik dan psikotropik

10 10 10
sesuai peraturan perundang-undangan.
Wawancara tentangpenyimpanan narkotika dan
10 10 10
psikotropika
Dokumen hasil pelaksanaan supervisi oleh apoteker
10 10 10
penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP

Wawancara tentang hasil pelaksanaan supervisi tempat

10 10 10
penyediaan sediaaan farmasi dan BMHP
Observasi pemberian label untuk obat dan zat kimia yang
terdiri nama zat, kadar, tanggal kadaluwarsa dan 10 10 10
peringatan khusus

Wawancara tentang pemberian label obat dan zat kimia 10 10 10

Observasi pengelolaan obat yang memerlukan

penanganan khusus dan bahan berbahaya sesuai sifat dan 10 10 10
risiko bahan

Wawancara tentang pengelolaan obat yang memerlukan

penanganan khusus dan bahan berbahaya sesuai sifat dan 10 10 10
risiko bahan

Observasi pengelolaan radioaktif sesuai sifat dan risiko

10 10 10
bahan radioaktif

Wawancara tentang pengelolaan radioaktif sesuai sifat

10 10 10
dan risiko bahan radioaktif

Observasi pengelolaan obat penelitian sesuai protokol

10 10 10
penelitian.

Wawancara tentang pengelolaan obat penelitian sesuai

10 10 10
protokol penelitian.

Observasi pengelolaan produk nutrisi parentral sesuai

10 10 10
stabilitas produk

Wawancara tentang pengelolaan produk nutrisi parentral

10 10 10
sesuai stabilitas produk
Observasi pengelolaan obat/BMHP dari program/donasi
10 10 10
sesuai peraturan

Wawancara tentang pengelolaan obat/BMHP dari

10 10 10
program/donasi sesuai peraturan

Observasi pengelolaan Obat dan BMHP emergensi di luar

Instalasi Farmasi secara seragam dalam hal Penyimpanan,
10 5 10
pemantauan, penggantian karena digunakan, rusak atau
kedaluwarsa, dan dilindungi dari kehilangan dan pencurian
Wawancara tentang pengelolaan Obat dan BMHP
10 10 10
emergensi di luar Instalasi Farmasi secara seragam

Dokumen penatalaksanaan obat emergensi untuk

10 10 10
meningkatkan ketepatan dan kecepatan pemberian obat.

Wawancara tentang tata laksana obat emergensi 10 10 10

Observasi label obat tercantum Batas waktu obat dapat

10 0 10
digunakan (beyond use date)

Wawancara tentang pemberian label obat tercantum

10 10 10
Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use date)

Dokumen pelaksanaan pelaporan sediaan farmasi dan

10 0 10
BMHP substandar (rusak)

Wawancara tentang pelaksanaan pelaporan sediaan

10 10 10
farmasi dan BMHP substandar (rusak)

Dokumen pelaksanaan proses recall obat, BMHP dan

implan yang meliputi identifikasi, penarikan, dan 10 10 10
pengembalian produk yang di-recall

Wawancara tentang pelaksanaan proses recall obat,

10 10 10
BMHP dan implan

Dokumen pelaksanaan proses pemusnahan sediaan

10 0 10
farmasi dan BMHP.

Wawancara tentang pelaksanaan proses pemusnahan

10 10 10
sediaan farmasi dan BMHP.

Dokumen pelaksanaan rekonsiliasi obat saat pasien masuk

rumah sakit, pindah antar unit pelayanan di dalam rumah 10 10 10
sakit dan sebelum pasien pulang.

Wawancara tentang pelaksanaan rekonsiliasi obat saat

pasien masuk rumah sakit, pindah antar unit pelayanan di 10 10 10
dalam rumah sakit dan sebelum pasien pulang.
Dokumen pelaksanaan rekonsiliasi obat didokumentasikan
10 10 10
di rekam medis.

Observasi rekonsiliasi obat di rekam medis 10 10 10

Dokumen penulisan resep dibuat lengkap sesuai regulasi. 10 5 10

Wawancara tentang penulisan resep dibuat lengkap

10 10 10
sesuai regulasi.

Dokumen pelaksanaan evaluasi penulisan resep/instruksi

10 0 5
pengobatan yang tidak lengkap dan tidak terbaca

Wawancara tentang pelaksanaan evaluasi penulisan

resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap dan tidak 10 10 0
terbaca

Dokumen pelaksanaan pengelolaan resep khusus seperti

10 5 5
emergensi, automatic stop order, tapering,

Wawancara tentang pengelolaan resep khusus seperti

10 10 5
emergensi, automatic stop order, tapering,

Dokumen berupa daftar obat yang diresepkan tercatat

dalam rekam medis pasien dan menyertai pasien ketika 10 5 10
dipindahkan/transfer

Wawancara tentang daftar obat yang diresepkan tercatat

dalam rekam medis pasien dan menyertai pasien ketika 10 10 10
dipindahkan/transfer

Dokumen edukasi penggunaan obat pulang yang

10 10 10
diserahkan kepada pasien

Wawancara tentang edukasi penggunaan obat pulang

10 10 10
yang diserahkan kepada pasien

Dokumen pelaksanaan sistem distribusi dan dispensing

10 10 10
yang seragam sesuai peraturan perundang-undangan
Wawancara tentang pelaksanaan sistem distribusi dan
10 10
dispensing yang seragam

Observasi pelaksanaan dispensing sediaan obat non steril 10 10 10

Wawancara tentang pelaksanaan dispensing sediaan
10 10 10
obat non steril
Dokumen bukti pelatihan staf tentang dispensing sediaan
10 10 10
obat steril non sitostatika
Wawancara tentang pelatihan staf tentang dispensing
10 10 10
sediaan obat steril non sitostatika

Dokumen bukti pelatihan staf tentang pencampuran

10
sitostatika

Wawancara tentang pelatihan staf tentang pencampuran

10
sitostatika
Observasi ruang fasilitas dispensing sesuai standar praktik 5 10
10
kefarmasian.
Wawancara tentang fasilitas dispensing sesuai standar
10 10 10
praktik kefarmasian.

Observasi penyerahan obat yang siap diberikan untuk 0 10

10
pasien rawat inap

Wawancara tentang penyerahan obat yang siap diberikan

10 10 10
untuk pasien rawat inap

Observasi pemberian etiket obat untuk pasien meliputi

identitas pasien,nama obat, dosis atau konsentrasi, cara
10
pemakaian, waktu pemberian, tanggal dispensing dan
tanggal kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
10 10

Wawancara pemberian etiket obat untuk pasien 10 10 10

Dokumen pelaksanaan pengkajian resep yang dilakukan

10
oleh staf yang kompeten dan berwenang 10 10
Observasi tersedianya informasi klinis pasien yang 5 5
10
memadai
Wawancara tentang pelaksanaan pengkajian resep 10 10 10
Peragaan pengkajian resep 10 10
Dokumen pelaksanaan proses telaah obat sebelum 10
10
diserahkan

Peragaan telaah obat sebelum diserahkan 10 10

Wawancara tentang telaah obat sebelum diserahkan 10 10 10

Dokumen pelaksanaan pemberian obat oleh staf yang

kompeten dan berwenang dengan pembatasan yang 10 0 10
ditetapkan

Wawancara tentang pelaksanaan pemberian obat oleh

staf yang kompeten dan berwenang dengan pembatasan 10 10 10
yang ditetapkan
Peragaan cara verifikasi sebelum obat diberikan kepada
pasien minimal meliputi: identitas pasien,nama obat, dosis, 10 10
rute, dan waktu pemberian.
Wawancara penjelasan tentang cara verifikasi sebelum
10 10 10
obat diberikan kepada pasien

Peragaan pelaksanaan double checking untuk obat high 5

10
alert.

Wawancara tentang pelaksanaan double checking untuk

10 10 5
obat high alert.
Dokumen pemberian informasi tentang obat yang akan 5 10
10
diberikan.

Wawancara kepada pasien/keluarga pasien telah

10 10 10
menerima informasi tentang obat yang diberikan

Dokumen pelaksanaan penilaian obat yang dibawa pasien

dari luar rumah sakit untuk kelayakan penggunaannya di 10
rumah sakit 10 10
Wawancara tentang pelaksanaan penilaian obat yang
10 10 10
dibawa pasien dari luar rumah sakit
Dokumen pelaksanaan edukasi kepada pasien/keluarga 5 10
10
jika obat akan digunakan secara mandiri.

Wawancara kepada pasien/keluarga pasien telah

menerima edukasi obat yang digunakan secara 10 10 10
mandiri

Dokumen pemantauan pelaksanaan penggunaan obat 5 10

10
secara mandiri sesuai edukasi

Wawancara tentang pemantauan pelaksanaan

10 10 10
penggunaan obat secara mandiri sesuai edukasi

Dokumen pelaksanaan pemantauan terapi obat secara 0 10

10
kolaboratif
Wawancara tentang pelaksanaan pemantauan terapi obat
10 10 10
secara kolaboratif

Dokumen berupa :
1) pelaksanaan pemantauan dan pelaporan efek samping
obat 10 0 10
2) pelaksanaan analisis laporan untuk meningkatkan
keamanan penggunaan obat
Wawancara tentang pelaksanaan pemantauan dan
pelaporan efek samping obat serta analisis laporan untuk 10 10 10
meningkatkan keamanan penggunaan obat.

Regulasi medication safetyyang bertujuan mengarahkan

penggunaan oabat yang aman dan meminimalkan risiko 10 0 10
kesalahan penggunaan obat

Dokumen pelaksanaan sistem pelaporan kesalahan obat

10
yang menjamin laporan akurat dan tepat waktu
10 10
Wawancara pelaksanaan sistem pelaporan kesalahan obat
10 10 10
yang menjamin laporan akurat dan tepat waktu
Dokumen berupa FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)
sebagai upaya untuk mendeteksi, mencegah dan 0 10
10
menurunkan kesalahan obat dalam meningkatkan mutu
proses penggunaan obat

Wawancara tentang pelaksanaan FMEA 10 10 10

Dokumen pelatihan terkait kesalahan obat (medication 5 5

10
error) kepada seluruh staf rumah sakit

Wawancara tentang pelatihan terkait kesalahan obat

10 10 10
(medication error) kepada seluruh staf rumah sakit

Regulasi pengendalian resistensi antimikroba sesuai 0 10

10
peraturan perundang-undangan
Regulasi berupa :
1) penetapan Komite/Tim PPRA 10
2) program pengendalian resistansi antimikroba

10 10

Dokumen pelaksanaan program kerja PPRA 10 0 10

Wawancara pelaksanaan program kerja PPRA 10 10 10

Dokumen pelaksanaan pemantauan dan evaluasi kegiatan 5 10

10
PPRA.

Wawancara pelaksanaan pemantauan dan evaluasi

10 10 10
kegiatan PPRA.

Dokumen laporan kepada pimpinan rumah sakit secara 0 10

10
berkala dan kepada Kementerian Kesehatan

Wawancara laporan kepada pimpinan rumah sakit secara

10 10 10
berkala dan kepada Kementerian Kesehatan

Dokumen pelaksanaan dan pengembangan penatagunaan

anntimikroba ke unit pelayanan yang melibatkan 10 0 10
dokter,apoteker, perawat, dan peserta didik

Wawancara tentang pelaksanaan dan pengembangan

10 10 10
penatagunaan anntimikroba ke unit pelayanan
Regulasi berupa :
1) Panduan Praktek Klinik (PPK) 0 10
10
2) Panduan Penggunaan Antimikroba untuk terapi dan
profilaks (PPAB)

Dokumen pelaksanaan pemantauan dan evaluasi untuk 5 10

10
mengetahui efektivitas indikator keberhasilan program

Wawancara pelaksanaan pemantauan dan evaluasi untuk

10 10 10
mengetahui efektivitas indikator keberhasilan program
 TEMUAN REKOMENDASI

TAMBAH RAPAT
BERSAMA KFT DAN
KOMITE MUTU
(UMAND)
FOTO BU IDA
LAGI BUKA
RESEP

ALUR PERENCANAAN,
PENGADAAN DAN EVALUASI

SURAT PERMINTAAN SEDIAAN

FARMASI, SPO PENGADAAN
DIREVISI

FOTO BU IDA
LAGI TTD SURAT
PERMINTAAN

DOKUMENTASI DAN
KERAPIHAN GUDANG FARMASI

KARTU STOK SESUAI DENGAN

JUMLAH SEDIAAN, DOUBLE
LOCK

LAPORAN SIPNAP
 ALUR PENYIMPANAN
LAPORAN SUPERVISI DI
REVISI

ALUR PELAKSANAAN SUPERVISI

KOORDINASI DGN IT UNTUK

MENAMBAHKAN TGL KADALUARSA

ALUR

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

SPO PENYIMPANAN NUTRISI

PARENTERAL

ALUR

SURAT PERMINTAAN, SBBK,

KARTU STOK

ALUR

PJ TROLI EMERGENSI DI TIAP

UNIT, CEK SPO, REVISI BERITA
ACARA BUKA TUTUP TROLLEY, PPK
SYOK ANAFILAKSIS
FOTO BU IDA
BERDUA
PERAWAT/PJ
TROLLEY

FORM SEDIAAN FARMASI DAN

BMHP SUBSTANDAR/RUSAK,
SURAT PELAPORAN KE
DISTRIBUTOR UTK RETUR,
DIBUAT LAPORAN NIHIL

ALUR

FORM IDENTIFIKASI NAMA

OBAT, BENTUK SEDIAAN, NO.
BATCH, JUMLAH, PRODUSEN,
DISTRIBUTOR KEMUDIAN DI
KARANTINA DAN BERITA
ACARA

CEK SPO, BERITA ACARA

PEMUSNAHAN YG DI TTD OLEH
SAKSI DAN DINKES

alur proses pemusnahan

sediaan farmasi dan
bmhp

form supervisi kepatuhan

pelaksanaan rekonsiliasi

alur pelaksanaan
rekonsiliasi
 form rekonsiliasi
dilengkapi

foto resep yg sudah revisi SK no.

lengkap
202 th 2018,
revisi spo

alur secara lisan dan telepon

RAPAT
EVALUASI umand pelaksanaan evaluasi
PENULISAN penulisan resep, baca
RESEP BARENG regulasi, jadwal undangan
KFT zoom bersama KFT dan PPA cek proker

FOTO RAPAT

spo belum di
ttd
FOTO LAGI
NYERAHIN RESEP
CITO
lengkapi form daftar obat
(IGD , poli ke rawat
inap), lampirin resep
ranap

form edukasi pasien

terintegras kolom
farmasi terisi lengkap
 FOTO SAAT
SERAH TERIMA
DGN PERAWAT

SURAT KETERANGAN
TDD DIREKTUR TIDAK DAPAT
DITERAPKAN
TDD

PERMINTAAN LAF

ALUR DAN FASILITAS

FORM IV ADMIXTURE
DIDAFTARKAN NOMORNYA
KE UNIT REKAM MEDIS

ALUR PENYERAHAN OBAT

SCREENSHOOT
HASIL LAB

MEMBUAT VIDEO
FOTO PERAWAT
DGN PASIEN

FOTO PERAWAT
DGN PASIEN

DOUBLE CHECK
DGN PERAWAT
VIDEO

TAMBAH FOTO
PERAWAT
 revisi panduan thn 2018,
revisi tata naskah

TTD DISESUAIKAN

SK KEBIJAKAN
PPRA
 PL

Kepala Instalasi
Radioaktif
Farmasi
dikelola sesuai
Apoteker
sifat dan risiko
b. Staf Instalasi
Rumah sakit menetapkan dan bahan
menerapkan regulasi Farmasi
radioaktif.
pengelolaan obat atau produk Staf gudang
yang memerlukan farmasi
penanganan khusus, misalnya
PP
PKPO 3.1 obat dan bahan berbahaya,
radioaktif, obat penelitian,
produk nutrisi parenteral,
obat/BMHP dari
program/donasi sesuai
peraturan perundang-
undangan.

PL
Kepala Instalasi
Obat penelitian
Farmasi
dikelola sesuai
c. Apoteker
protokol
Staf Instalasi
penelitian.
Farmasi
PP

Rumah sakit menetapkan PL

Staf yang
dan menerapkan regulasi
melakukan Kepala Instalasi
dispensing sediaan farmasi
PKPO 5 pencampuran Farmasi
dan bahan medis habis d
sitostatika Apoteker
pakai sesuai standar profesi
terlatih dan Staf farmasi
dan peraturan perundang-
kompeten.
undangan. PP
Observasi
pengelolaan radioaktif
TDD
sesuai sifat dan risiko
bahan radioaktif

Wawancara tentang
pengelolaan radioaktif
TDD
sesuai sifat dan risiko
bahan radioaktif

Observasi
pengelolaan obat
TDD
penelitian sesuai
protokol penelitian.

Wawancara tentang
pengelolaan obat
TDD
penelitian sesuai
protokol penelitian.

Dokumen bukti
pelatihan staf tentang
TDD
pencampuran
sitostatika

Wawancara tentang
pelatihan staf tentang
TDD
pencampuran
sitostatika