PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BENAO
Jln.Pembangunan No. 12 RT. 01BenaoHulu Kec. Lahei Barat
Email : pkm.benao@gmail.com – Instagram/Facebook : @pkm.benao

DAFTAR PERMINTAAN VAKSIN

Nomor : 445/ /PKM-B/2021
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Barito Utara
Cq. Kasubdin P2
di –
Muara Teweh

Mohon diberikan vaksin untuk wilayah UPT Puskesmas Benao dengan perincian sebagai berikut:
Tgl.
No Nama Vaksin Permintaan Diberikan No. Batch Keterangan
Kadaluarsa
1 Sinovac 80 Vial
6 Spuit 0,5 mL 5 Kotak
7 Alcohol Swabs 5 Kotak
8 Handscoon 5 Kotak

Mengetahui, Benao Hulu, 2021

Kepala UPT Puskesmas Benao Koordinator Imunisasi
Kecamatan Lahei Barat UPT Puskesmas Benao

HOLDESON, S.Kep. Ners SRI MURYANI, A.md. Kep

NIP. 19851204201001 1 012 NIP. 19771105 200604 2 025

Muara Teweh, .......................................2021

Petugas Yang Mengeluarkan Barang
Subdin P2M Dinkes Barut,

NIP. .............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BENAO
Jln.Pembangunan No. 12 RT. 01BenaoHulu Kec. Lahei Barat
Email : pkm.benao@gmail.com – Instagram/Facebook : @pkm.benao

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 445/ /PKM-B/TU/2021

Tanggal SBBK :
Peruntukan Kepada :

Jumlah Harga
No Nama Vaksin No. Batch Expired Jumlah
distribusi Satuan
202011045 6 Vial November Rp. 211.282 Rp. 1.267.692
1 Covid-19 Sinovac
2023

Benao Hulu, Maret 2021

Koordinator Imunisasi, Penanggung Jawab Kefarmasian,

Sri Muryani, A.md. Kep Rizky Ramadhana, A.md. Far

NIP. 19771105 200604 2 025 NIP. 19910317 201503 1 004

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Kepala UPT. Puskesmas Benao, Kepala Puskesmas Muara Teweh,

Holdeson, S.Kep., Ners ............................................

NIP. 19851204 201001 1 012 NIP.
 Mengetahui Kabid P2P,

.....................................
NIP.

BERITA ACARA PENGEMBALIAN VAKSIN COVID-19 UNTUK TENAGA KESEHATAN

PUSKESMAS BENAO

Pada hari ini tanggal tahun dua ribu dua puluh satu telah selesai dilaksanakan vaksinasi Covid-19 UPT
Puskesmas Benao pada seluruh tenaga kesehatan di wilayah kerja UPT Puskesmas Benao Kecamatan Lahei
Barat Kabupaten Barito Utara, dengan rincian sebagai berikut:
1. Jumlah seluruh tenaga kesehatan wilayah kerja Puskesmas Benao : 55
2. Jumlah vaksin diterima dari Dinas Kesehatan : 104 Vial
3. Jumlah Vaksin diterima dari Puskesmas Benangin : 12 Vial
4. Jumlah vaksin yang dipakai sebanyak : 110 Vial
5. Jumlah vaksin tersisa sebanyak : 6 Vial
Berdasarkan rincian tersebut diatas maka kami mengembalikan sejumlah 6 Vial vaksin yang tersisa kepada
Dinas Kesehatan (Bidang P2P) selanjutnya akan di distribusikan kepada Puskesmas Muara Teweh sesuai
SBBK yang dikeluarkan oleh Puskesmas Benao terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan apabila terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan bagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Benao Hulu

Pada tanggal, Maret 2021

Kepala Puskesmas : Holdeson, S.Kep., Ners /ttd .........................

Tim Vaksinator Covid-19 Puskesmas Benao

1. Nasko Ariyanto, AMK : ttd/......................................

2. dr. Harmila : ttd/......................................

3. Widya Prihastuti, A.Md. Kep : ttd/......................................

4. Sri Muryani, A.Md.Kep : ttd/......................................

5. Recka Ariyani FN, A.md.Keb : ttd/......................................

Muara Teweh, .......................................2020

Petugas Yang Mengeluarkan Barang
Subdin P2M Dinkes Barut,

NIP. .............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BENAO
Jln.Pembangunan No. 12 RT. 01BenaoHulu Kec. Lahei Barat
Email : pkm.benao@gmail.com – Instagram/Facebook : @pkm.benao

DAFTAR PERMINTAAN VAKSIN

Nomor : 445/ /PKM-B/2021
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Barito Utara
Cq. Kasubdin P2
di –
Muara Teweh

Mohon diberikan vaksin untuk wilayah UPT Puskesmas dengan perincian sebagai berikut:
Tgl.
No Nama Vaksin Permintaan Diberikan No. Batch Keterangan
Kadaluarsa
1 HB 0 10 Pcs
2 POLIO 10 Vial
3 MR 5 Vial
4 Td 10 Vial
5 Spuit 0,5 mL 1 Kotak
6 Alcohol Swabs 1 Kotak
7 Handscoon 1 Kotak

Mengetahui, Benao Hulu, Agustus 2021

Kepala UPT Puskesmas Benao Koordinator Imunisasi
Kecamatan Lahei Barat UPT Puskesmas Benao

HOLDESON, S.Kep. Ners SRI MURYANI, A.md. Kep

NIP. 19851204201001 1 012 NIP. 19771105 200604 2 025

Muara Teweh, .......................................2021

Petugas Yang Mengeluarkan Barang
Subdin P2M Dinkes Barut,

NIP. .............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BENAO
Jln.Pembangunan No. 12 RT. 01BenaoHulu Kec. Lahei Barat
Email : pkm.benao@gmail.com – Instagram/Facebook : @pkm.benao

DAFTAR PERMINTAAN VAKSIN

Nomor : 445/ /PKM-B/2021
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Barito Utara
Cq. Kasubdin P2
di –
Muara Teweh

Mohon diberikan Obat Cacing untuk wilayah UPT Puskesmas Benao dengan perincian sebagai berikut:
Tgl.
No Nama Vaksin Permintaan Diberikan No. Batch Keterangan
Kadaluarsa
Albendazole 400 100 Box
1 mg

Mengetahui, Benao Hulu, Juli 2021

Kepala UPT Puskesmas Benao Koordinator Kecacingan
Kecamatan Lahei Barat UPT Puskesmas Benao

HOLDESON, S.Kep. Ners ERLITA, A.md. Kep

NIP. 19851204201001 1 012

Muara Teweh, .......................................2021

Petugas Yang Mengeluarkan Barang
Subdin P2M Dinkes Barut,

NIP. .............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BENAO
Jln.Pembangunan No. 12 RT. 01BenaoHulu Kec. Lahei Barat
Email : pkm.benao@gmail.com – Instagram/Facebook : @pkm.benao

DAFTAR PERMINTAAN VAKSIN

Nomor : 445/ 351 /PKM-B/2021
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Barito Utara
Cq. Kasubdin P2
di –
Muara Teweh

Mohon diberikan vaksin untuk wilayah UPT Puskesmas dengan perincian sebagai berikut:
Tgl.
No Nama Vaksin Permintaan Diberikan No. Batch Keterangan
Kadaluarsa
1. MR 35 VIAL
2. HB0 10 Pcs
3. Spuit 0.5 mL 4 Kotak
4 Spuit 5 mL 50 Pcs
5 Safety Boox 11 Pcs
6 Handscoon 3 Kotak
7 Alcohol Swabs 3 Kotak

Mengetahui, Benao Hulu, Agustus 2021

Kepala UPT Puskesmas Benao Koordinator Imunisasi
Kecamatan Lahei Barat UPT Puskesmas Benao

HOLDESON, S.Kep. Ners SRI MURYANI, A.md. Kep

NIP. 19851204201001 1 012 NIP. 19771105 200604 2 025
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BENAO
Jln.Pembangunan No. 12 RT. 01BenaoHulu Kec. Lahei Barat
Email : pkm.benao@gmail.com – Instagram/Facebook : @pkm.benao

DAFTAR PERMINTAAN OAT

Nomor : 445/ 09 /PKM-B/2022
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Barito Utara
Cq. Kasubdin P2
di –
Muara Teweh

Mohon diberikan Oat Kat 1 untuk wilayah UPT Puskesmas dengan perincian sebagai berikut:
Tgl.
No Nama Permintaan Diberikan No. Batch Keterangan
Kadaluarsa
1. OAT Kat 1 5 Box
2. Tabung Sputum 50 Unit

Mengetahui, Benao Hulu, Maret 2022

Kepala UPT Puskesmas Benao Pengelola Obat
Kecamatan Lahei Barat UPT Puskesmas Benao

HOLDESON, S.Kep. Ners M. AKBAR, A.Md. Kep

NIP. 19851204201001 1 012 NIP. 19881019201001 1 005