A.

Akses pelayanan dan Pembiayaan Kesehatan

NO Pertanyaan Dusun Nakes Tradisional Berobat sendiri Lain2

1 Bila anda atau
anggota keluarga
lainnya sakit,
dimanakah
tempat berobat?
Jumlah 55 0 0 0
Pertanyaan Dusun < 1 km 1-5 km 6-10 km > 10 km
2 Berapa jarak
rumah anda
sampai ke faskes
yang ada?

Jumlah 17 35 3 0
kendaraan
Pertanyaan Dusun jalan kaki pribadi angkutan umum lain2
3 Apa sarana
transportasi
yang anda
gunakan

Jumlah 26 16 13 0

Pertanyaan Dusun BPJS asuransi suasta askes lain2

4 Jaminan
kesehatan yang
anda miliki

Jumlah 48 1 0 7

Pertanyaan Dusun BPJS asuransi suasta askes lain2

5 Apakah anda
pernah
memeriksakan
diri ke posbindu

Jumlah 0

B. Kesehatan ibu dan anak

NO Pertanyaan Dusun Ya Tidak
1 Apakah di
keluarga anda
mempunyai ibu
hamil
1 Apakah di
keluarga anda
mempunyai ibu
hamil

Jumlah
Pertanyaan Dusun Rumah sakit Bidan Dukun sendiri/
kel
2 Bila mempunyai
ibu hamil
dimana rencana
melahirkan?

Jumlah 0 0 0 0
sendiri/
Pertanyaan Dusun Dokter Bidan Dukun
kel
3 Siapakah
rencana
penolong
persalinannya

Jumlah 0 0 0 0

Pertanyaan Dusun Tidak pernah 1-3 kl 4 atau lebih alasannya

4 Berapa kali ibu
melakukan
pemeriksaan
kehamilan

Jumlah 0 0 0 0

Pertanyaan Dusun pernah tidak pernah

5 Pada kehamilan
anak terahir,
apakah ibu
mengalami
gangguan
kehamilan?
Jumlah 0 0 0 0

Pertanyaan Dusun pernah tidak pernah

6 Apakah ibu
pernah
mengikuti kelas
ibu hamil

Jumlah 0 0 0 0
Pertanyaan Dusun < 1 thn 1 tahun 2 tahun >3 tahun
7 Berapa jarak
kehamilan ibu dg
anak terahirnya?
 7 Berapa jarak
kehamilan ibu dg
anak terahirnya?

Jumlah 0 0 0 0
Ibu
Pertanyaan Dusun Bayi Balita Ibu hamil melahirka
n
8 Di keluarga
anda, apakah
pernah terjadi
kematian ( 1
tahun terahir )

Jumlah 0 0 0 0
Pertanyaan Dusun Ya Tidak
9 Di keluarga anda
apakah pernah
terlahir bayi
BBLR?

Jumlah 0 1 0 0
Pertanyaan Dusun Ya Tidak
10 Apakah ibu
menjadi 1mplant
akseptor KB?

Jumlah 1 1 0 0

C. Kesehatan anak
NO Pertanyaan Dusun Ya Tidak
1 Apakah ada anak
bayi atau balita
dalam keluarga
anda?

Jumlah 0 0
Pertanyaan Dusun Ya Tidak
2 Apakah anak
anda memiliki
KMS?

Jumlah 0 0
Pertanyaan Dusun Ya Tidak
3 Apakah anak
anda ke
posyandu dalam
bulan ini/ bulan
lalu?
3 Apakah anak
anda ke
posyandu dalam
bulan ini/ bulan
lalu?
Jumlah 0 0

Pertanyaan Dusun lengkap blm cukup umur tdk lengkap

4 Imunisasi apa
yang diperoleh
anak terahir
anda?

Jumlah 6 0 0 0

Pertanyaan Dusun 1-7 kali 8 kali atau lebih

5 Berapa kali
dalam setahun
balita anda
ditimbang (di
posyandu/
Puskesmas)? 0 0
Jumlah
Pertanyaan Dusun Ya Tidak
6 Apakah dalam
keluarga anda
ada balita
dengan status
gizi kurang/
BGM/ Buruk/ 0 0
stunting Jumlah
Pertanyaan Dusun Ya Tidak
7 Apakah anak
terahir anda
diberikan ASI
eksklusif (khusus
unt anak usia 7-
23 bulan) 0 0
Jumlah
Pertanyaan Dusun Ya Tidak
8 Apakah anda
pernah
mengikuti kelas
ibu balita?

Jumlah 0 0
Pertanyaan Dusun Ya Tidak
9 Apakah keluarga
anda terbiasa
untuk sarapan
pagi?

Jumlah 0 0
Pertanyaan Dusun Ya Tidak
10 Apakah keluarga
anda selalu
menggunakan
garam ber
iodium
 10 Apakah keluarga
anda selalu
menggunakan
garam ber
iodium
Jumlah 0 0

Pertanyaan Dusun wadah terbuka wadah tertutup

11 Bagaimana anda
menyimpan
garam ber
iodium

Jumlah 0 0

C. Rumah dan Lingkungan

ada, tdk tidak ada

ada, memenuhi
NO Pertanyaan Dusun syarat memenuhi (menumpang/ tdk Lain2
syarat menumpang)

1 Ketersediaan
jamban keluarga

Jumlah 0 0

Pertanyaan Dusun Leher angsa kloset duduk plengsengan/ lain2

bambu

2 Jika ada jenis

jambannya
adalah

Jumlah 0 0

Pertanyaan Dusun < 10 meter > 10 meter

3 Jarak
pembuangan
kotoran dan
sumur resapan
dg sumber air
bersih 0 0
Jumlah
mata air
sumur gali/ mata air tdk
Pertanyaan Dusun pompa PDAM terlindungi terlindun
gi
4 Sumber air
bersih yang
digunakan
4 Sumber air
bersih yang
digunakan

Jumlah 0

Pertanyaan Dusun memenuhi keruh lain2

syarat
5 kualitas air
bersih yang
dipakai sehari
hari

Jumlah Tdk ada kotoran manusia, 0

ada kotoran manusia,
Pertanyaan Dusun termasuk pempers dan air
pempers, air tergenang
6 Keadaan tergenang
halaman rumah

Jumlah tersedia tempat

tersedia tempat pembuangan
Pertanyaan Dusun pembuangan sampah yang
sampah yang tertutup
7 Pembuangan tdk tertutup
sampah

Jumlah tersedia sarana yang tertutup dan tidak tersedia sarana atau
Pertanyaan Dusun mengalir sehingga tdk ada
dibuang secara terbuka
8 Pembuangan air genangan air
limbah dapur

Jumlah
ada di seluruh jenis ruang/ kamar ada, hanya pada sebagian
Pertanyaan Dusun
dan cukup ruang/ kamar
9 jendela

Jumlah
ada jendela, ada lubang angin/ ada jendela, tidak ada
Pertanyaan Dusun ventilasi lubang angin/ ventilasi
10 ventilasi rumah

Jumlah
 plester/ semen/
plester/semen/
Pertanyaan Dusun Tanah keramik pada keramik pada papan
sebagian ruang,
seluruh ruangan
sebagian tanah

11 Lantai rumah

Jumlah
Pertanyaan Dusun ada tidak ada
12 jentik nyamuk
dalam rumah
(observasi)

Jumlah
Pertanyaan Dusun ada tidak ada
13 apakah ada tikus
dalam rumah

Jumlah

terpisah dari menempel/ tidak

terpisah dari
Pertanyaan Dusun rumah >10 menjadi satu dg punya
rumah <10 m
rumah rumah kandang

14 kandang ternak

Jumlah

hewan berkaki
Pertanyaan Dusun unggas ikan lain2
empat

15 jenis hewan
ternak

Jumlah

D. PHBS
NO Pertanyaan Dusun Ya Tidak
1 Persalinan yg
ditolong oleh
nakes

Jumlah
Dusun Ya Tidak
2 ASI eksklusif

Jumlah
Dusun Ya Tidak
3 Menimbang bayi
dan balita secara
rutin

Jumlah
Dusun Ya Tidak
4 cuci tangan
pakai sabun

Jumlah
Dusun Ya Tidak
5 cuci tangan
pakai sabun

Jumlah
Dusun Ya Tidak
6 menggunakan
air bersih

Jumlah
Dusun Ya Tidak
7 menggunakan
jamban sehat

Jumlah
Dusun Ya Tidak
8 makan sayur dan
buah
 8 makan sayur dan
buah

Jumlah
Dusun Ya Tidak
9 melakukan
aktifitas fisik

Jumlah
Dusun Ya Tidak
10 tidak merokok
dalam rumah

Jumlah

E. Penyakit Zoonosis
NO Pertanyaan Dusun Ya Tidak
1 Apakah anda
mempunyai
anjing dan
kucing

Jumlah
Dusun Ya Tidak
2 bila ada apakah
pernah
dilakukan
vaksinasi

Jumlah
Dusun Ya Tidak
3 apakah pernah
terjadi gigitan
yang beresiko
rabies

Jumlah
Dusun Ya Tidak
4 apabila pernah
digigit apakah
pernah
mendapat
suntikan VAR
Jumlah

F. Covid19
NO Pertanyaan Dusun ya semua sebagian tidak
 1 Apakah semua
anggota keluarga
jika beraktifitas
di luar rumah
menggunakan
masker?
Jumlah
Dusun Ya Tidak
2 Apakah ada
anggota keluarga
dari luar kota?

Jumlah
Dusun Ya Tidak
3 Jika ya apakah
dilakukan isolasi
mandiri?

Jumlah

G. Program pengembangan
NO Pertanyaan Dusun Ya Tidak
1 Apakah anda
mengetahui
tujuan pos UKK?

Jumlah
Dusun Ya Tidak
2 Apakah anda
mengetahui
tentang K3?

Jumlah

H. Program pengendalian penyakit menular

Pertanyaan
NO keadaan dalam Dusun Ya Tidak nama penderita
1 bulan terahir

1 Peny. TBC,
gejala: batu
lama, keringat
dingin pada
malam hari dan
sering sesak,
Jumlah
pernah berobat
Dusun Ya Tidak nama penderita
2 Demam malaria:
ada anggota
keluarga yang
datang dari
daerah endemik
malaria dengan Jumlah
gejala demam
Dusun Ya Tidak nama penderita
3 Demam
berdarah :
demam disertai
bintik merah
pada kulit dan
mimisan Jumlah
Dusun Ya Tidak nama penderita
4 Diare dengan
gejala BAB cair
atau encer > 3
kali sehari

Jumlah
 tidak tersedia

tidak ada

tdk ada jendela, tdk

ada lubang angin/
ventilasi